Glaucome – Dégénérescence du nerf optique

Qu’est-ce que le glaucome

Les formes de glaucome

Il existe deux grands types de glaucome en fonction des mécanismes de poussée de tension oculaire.

Le glaucome primaire à angle ouvert

• Il s’agit du type de glaucome le plus courant. Il survient progressivement, lorsque l’œil n’évacue pas le liquide aussi bien qu’il le devrait (comme un drain bouché).
• En conséquence, la pression oculaire augmente et endommage le nerf optique.
• Ce type de glaucome est indolore et ne provoque aucun changement de vision au début.
• Certaines personnes peuvent avoir des nerfs optiques sensibles à une pression oculaire normale.
• Cela signifie que leur risque de développer un glaucome est plus élevé que la normale.
• Il est important de procéder régulièrement à des examens de la vue pour déceler les signes précoces d’une atteinte du nerf optique y compris sans tension oculaire.

Glaucome à angle fermé ou glaucome à angle étroit

• Ce type de glaucome survient lorsque l’iris d’une personne est très proche du trabéculum dans l’angle de drainage de l’œil. L’iris peut finir par bloquer l’angle de drainage.
• Vous pouvez vous imaginer que c’est comme une feuille de papier qui glisse sur la bonde d’un évier empêchant la vidange.
• Le glaucome à angle fermé se développe également lentement chez de nombreuses personnes. On parle alors de glaucome chronique à angle fermé.
• Les patients ne présentent aucun symptôme ou de rares maux de tête au réveil.
• Ils ne savent pas qu’ils sont atteints jusqu’à ce que les lésions soient graves ou qu’ils subissent une crise aiguë.

Symptômes du glaucome

Symptômes du glaucome à angle ouvert

• Dans le cas du glaucome à angle ouvert, il n’y a pas de signe d’alerte ou de symptôme évident aux stades précoces. À mesure que la maladie progresse, des scotomes (taches sombres) apparaissent dans votre vision périphérique (latérale).
• La plupart des personnes atteintes de glaucome à angle ouvert ne remarquent aucun changement dans leur vision jusqu’à ce que les dommages soient graves et irréversibles. C’est pourquoi le glaucome est appelé le « voleur silencieux de la vue ».
• Des examens réguliers de la vue peuvent aider votre ophtalmologiste à détecter cette maladie avant que vous ne perdiez la vue totalement. Votre ophtalmologiste peut vous dire à quelle fréquence vous devez être examiné.

Symptômes du glaucome à angle fermé

• Les personnes à risque de glaucome à angle fermé ne présentent généralement aucun symptôme avant une crise.
• Les premiers symptômes d’une crise peuvent être une vision floue, des halos (kaléidoscope), de légers maux de tête ou des douleurs oculaires nocturnes ou matinales.
• Les personnes présentant ces symptômes doivent être examinées par leur ophtalmologiste dès que possible.

Symptômes du glaucome à tension normale

• Les personnes atteintes de « glaucome à pression normale » ont une tension oculaire qui se situe dans les normes (11 à 21 mmHg), mais présentent des signes de glaucome, tels que des scotomes dans leur champ de vision et des lésions du nerf optique.
• Ils sont cependant parfaitement asymptomatiques aux stades précoces. Leur découverte est souvent tardive.

Syndrome de dispersion pigmentaire et symptômes du glaucome pigmentaire

• Le syndrome de dispersion pigmentaire se produit lorsque l’arrière de l’iris (portion pigmentée autour de la pupille) frotte sur le cristallin.
• Ce pigment peut feutrer le système de régulation de la tension oculaire (trabéculum), augmenter la pression oculaire et conduire à un glaucome pigmentaire.
• Le glaucome pigmentaire est souvent asymptomatique.
• Certaines personnes atteintes du syndrome de dispersion pigmentaire ou d’un glaucome pigmentaire peuvent voir des halos ou avoir une vision floue transitoire et des maux de tête après des activités comme le jogging ou un rapport sexuel.

Facteurs de risque de glaucome ?

Certaines personnes ont un risque plus élevé que la normale de développer un glaucome. Il s’agit notamment des patients qui :

• Ont une pression oculaire élevée.
• Ont plus de 40 ans.
• Ont des membres de leur famille atteints de glaucome.
• Sont d’origine africaine, hispanique ou asiatique.
• Sont très hypermétropes ou myopes
• Ont subi un traumatisme oculaire.
• Utilisent des corticoïdes au long cours.
• Ont une cornée fine (< 500 um)
• Ont le nerf optique aminci ou irrégulier (encoche).
• Souffrent de diabète, de migraines, d’hypertension artérielle, d’une mauvaise circulation sanguine ou d’apnée du sommeil.

Diagnostic du glaucome

Le seul moyen sûr de diagnostiquer un glaucome est de procéder à un examen oculaire complet. Un dépistage du glaucome qui ne vérifie que la pression oculaire n’est pas suffisant pour trouver un glaucome.
Au cours d’un examen du glaucome, votre ophtalmologiste va :

• Mesurer votre pression oculaire.
• Mesurer l’épaisseur de votre cornée.
• Inspecter l’angle de drainage de votre œil.
• Examiner le nerf optique pour voir s’il lui semble endommagé.

Il complétera au besoin par :

• Une tomographie par cohérence optique (OCT) – L’appareil scanne votre nerf optique, compte les fibres du nerf optique et compare leur nombre à une base de données présente dans la machine. Si vous présentez moins de fibres que les patients de même sexe et âge que vous, vous avez très certainement un glaucome.
• Un champ visuel – L’examen est souvent fait sur une plage de rendez-vous dédiée avec une orthoptiste. L’appareil teste votre sensibilité lumineuse dans votre champ de vision afin de diagnostiquer ou suivre l’évolution des scotomes (taches sombres).

Traitements et chirurgie

Le traitement du glaucome repose sur le traitement de la tension oculaire. L’objectif est d’avoir la tension oculaire la plus basse et la plus lisse possible afin que le nerf optique cesse de se dégrader.
Les traitements font appel aux gouttes, au laser et à la chirurgie.

Médicaments – Gouttes hypotonisantes

• Le glaucome est généralement contrôlé par des gouttes ophtalmiques baissant la tension oculaire.
• Utilisées tous les jours, à heures fixes, ces gouttes ophtalmiques abaissent la pression oculaire.
• Pour baisser la tension, certaines gouttes réduisent la quantité d’humeur aqueuse produite par l’œil (on ferme le robinet). D’autres réduisent la pression en aidant le liquide à mieux s’écouler par l’angle de drainage (on débouche le siphon).

Les classes de produits utilisés sont :

• Les bêtabloquants
• Les analogues des prostaglandines
• Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
• Les alpha mimétiques et les myotiques

• Ne modifiez jamais ou n’arrêtez jamais de prendre vos médicaments contre le glaucome sans en parler à votre ophtalmologiste.
• Si vous êtes à court de traitement, demandez à votre ophtalmologiste de vous renouveler l’ordonnance.

Traitement au laser

Il existe deux principaux types de traitement au laser pour traiter le glaucome. Ils aident l’humeur aqueuse à s’évacuer par le trabéculum. Ces procédures sont généralement réalisées au cabinet de l’ophtalmologiste :

• Trabéculoplastie – Ce geste est destiné aux personnes atteintes de glaucome à angle ouvert et peut être utilisé à la place ou en complément des collyres. L’ophtalmologiste utilise un laser pour remodeler le trabéculum et améliorer le fonctionnement de l’angle de drainage. De cette façon, le liquide s’écoule mieux et la pression oculaire est réduite.
• Iridotomie – Cette intervention est destinée aux personnes atteintes d’un glaucome à angle étroit ou fermé. L’ophtalmologiste utilise un laser pour créer un minuscule trou dans l’iris. Ce trou facilite l’écoulement du liquide vers l’angle de drainage.

Chirurgie en salle d’opération

Certaines opérations du glaucome sont réalisées en salle d’opération. Elles permettent de créer un nouveau canal de drainage pour que l’humeur aqueuse quitte l’œil.

• Trabéculectomie – Votre chirurgien ophtalmologiste crée un minuscule volet dans la sclérotique. Il crée également une bulle (comme une soupape) dans la conjonctive, appelée bulle de filtration. Elle est généralement cachée sous la paupière supérieure et n’est pas visible. L’humeur aqueuse pourra s’écouler de l’œil à travers la soupape,  dans la bulle. Dans la bulle, le liquide est absorbé par les tissus qui entourent l’œil, ce qui fait baisser la pression oculaire SANS écoulement.
• Sclérectomie – Il s’agit d’une variante de la trabéculectomie destinée au traitement du glaucome à angle étroit. Elle est pratiquée dans les pays latins et soviétiques mais délaissée dans le reste du monde. La trabéculectomie et la sclérectomie sont appelées chirurgies filtrantes.
• Dispositifs de drainage du glaucome – L’ophtalmologue peut implanter un minuscule tube de drainage dans votre œil. L’implant de drainage du glaucome envoie le liquide vers une zone de collecte (appelée réservoir). Votre chirurgien ophtalmologiste crée ce réservoir sous la conjonctive. Le liquide est ensuite absorbé par les vaisseaux sanguins voisins.
• Chirurgie de la cataracte – Chez certaines personnes présentant des angles étroits, l’ablation de la lentille naturelle de l’œil servant à la mise au point (cristallin) peut réduire la pression oculaire. En cas d’angle étroit, l’iris et la cornée sont trop proches l’un de l’autre. Cela peut couvrir (bloquer) le canal de drainage de l’œil. L’ablation du cristallin lors d’une opération de la cataracte crée un espace plus important pour que le liquide puisse quitter l’œil et ainsi faire baisser la pression oculaire.
• Laser diode – En cas de glaucome réfractaire, un laser destiné à diminuer la production d’humeur aqueuse peut être utilisé. Son efficacité est parfois malheureusement aléatoire avec des baisses de pression trop importante ou au contraire des remontées tensionnelles.
• MIGS – Dites chirurgies mini-invasives. Il s’agit de nouveaux dispositifs destinés à baisser la tension oculaire ou faciliter les procédures chirurgicales. La technique la plus répandue est la pose de stents (iStent®, Glaukos) dans le trabéculum. Il existe également de mini-drains reproduisant une trabéculectomie (XenGel et PréserFlo). L’utilisation de certains de ces produits doit être faite avec prudence car ils sont coûteux et rarement révolutionnaires.

Votre rôle dans le traitement du glaucome

• Le traitement du glaucome nécessite une étroite collaboration entre l’ophtalmologue et vous.
• Il conviendra de suivre régulièrement le traitement, à heure fixe, sans jamais l’arrêter.
• Le rythme de suivi est dicté par l’ophtalmologue, tous les 3-6 ou 12 mois environ en fonction de la sévérité de l’atteinte, de la pression oculaire et de l’aggravation du champ visuel.
• La pression oculaire est un indicateur de dépistage du glaucome mais un aucun cas un élément suffisamment fiable de suivi. Il faut donc absolument réaliser les champs visuels et l’OCT en plus du suivi de la vision et de la tension.
• Le champ visuel est un examen fastidieux et chronophage. Il convient de prendre rendez-vous pour le réaliser AVANT la consultation de suivi.
• Si vous avez des questions concernant vos yeux ou votre traitement, parlez-en à votre ophtalmologiste.

Questions fréquentes