Glaucome – Dégénérescence du nerf optique

Le glaucome est une dégénérescence du nerf optique, le câble constitué de millions de fibres nerveuses transmettant les images de l’œil au cerveau. Il survient le plus souvent en cas d’hypertension oculaire, par accumulation de liquide (humeur aqueuse) dans l’œil. Le pression oculaire abîme le nerf optique et lui fait perdre de manière accélérée des fibres. Le glaucome est longtemps asymptomatique, ce qui veut dire que le patient ne présente aucun symptôme avant d’entrer au stade terminal. C’est l’une des principales causes de cécité chez les personnes de plus de 60 ans. La cécité peut cependant souvent être évitée grâce à un dépistage et un traitement précoce de la tension oculaire ralentissant la dégénérescence du nerf optique et donc l’évolution du glaucome.

Le glaucome

Qu’est-ce que le glaucome

  • Votre œil produit constamment de l’humeur aqueuse, un liquide transparent. Au fur et à mesure que de l’humeur aqueuse est sécrétée par votre œil, la même quantité doit s’écouler.
  • Le liquide s’écoule par une zone appelée l’angle irido-cornéen ou trabéculum. Ce processus permet de maintenir stable la pression dans l’œil (appelée pression intraoculaire ou PIO).
  • Si le trabéculum ne fonctionne pas correctement, le liquide s’accumule. La pression à l’intérieur de l’œil augmente, ce qui appuie sur le nerf optique et l’endommage.
Accumulation d’humeur aqueuse
  • Le nerf optique est constitué de plus d’un million de petites fibres nerveuses. Il est comme un câble électrique composé de nombreux fils.
  • À mesure que ces fibres nerveuses meurent étouffées par la pression oculaire, des taches aveugles (scotomes) apparaissent dans votre vision.
  • Il se peut que vous ne remarquiez pas ces taches aveugles avant que la plupart des fibres du nerf optique ne soient mortes.
  • Si toutes les fibres cèdent, vous deviendrez malheureusement aveugle.
Compression du nerf optique

Les formes de glaucome

Il existe deux grands types de glaucome en fonction des mécanismes de poussée de tension oculaire.

Le glaucome primaire à angle ouvert

  • Il s’agit du type de glaucome le plus courant. Il survient progressivement, lorsque l’œil n’évacue pas le liquide aussi bien qu’il le devrait (comme un drain bouché).
  • En conséquence, la pression oculaire augmente et endommage le nerf optique.
  • Ce type de glaucome est indolore et ne provoque aucun changement de vision au début.
  • Certaines personnes peuvent avoir des nerfs optiques sensibles à une pression oculaire normale.
  • Cela signifie que leur risque de développer un glaucome est plus élevé que la normale.
  • Il est important de procéder régulièrement à des examens de la vue pour déceler les signes précoces d’une atteinte du nerf optique y compris sans tension oculaire.

Formes rares de glaucome à angle ouvert

Il arrive que le glaucome à angle ouvert soit causé par d’autres facteurs qu’un excès d’humeur aqueuse. Il s’agit de glaucomes dits secondaires, souvent plus agressifs :

  • Glaucome pigmentaire ou dispersion pigmentaire – L’iris (partie colorée autour de la pupille) frotte sur le cristallin (la lentille permettant la mise au point), entraînant une libération de pigment bouchant le trabéculum.
  • Glaucome à pression normale – La tension oculaire à beau être normale, le nerf optique se dégrade trop rapidement. Il s’agit en fait d’une hypersensibilité du nerf optique à la pression oculaire.
  • Glaucome pseudoexfoliatif ou pseudo-exfoliation – Des anomalies génétiques du collagène entraînent une fragilité et une altération du trabéculum.
  • Glaucome uvéitique – Les inflammations oculaires sont responsables de poussées de tension.
  • Glaucome congénital – Le trabéculum est malformé lors du développement oculaire entraînant un glaucome dès la naissance.
  • Glaucome juvénile – Le trabéculum ne se développe pas bien en grandissant entraînant une hypertonie oculaire et un glaucome dès l’adolescence.

Glaucome à angle fermé ou glaucome à angle étroit

  • Ce type de glaucome survient lorsque l’iris d’une personne est très proche du trabéculum dans l’angle de drainage de l’œil. L’iris peut finir par bloquer l’angle de drainage.
  • Vous pouvez vous imaginer que c’est comme une feuille de papier qui glisse sur la bonde d’un évier empêchant la vidange.
  • Le glaucome à angle fermé se développe également lentement chez de nombreuses personnes. On parle alors de glaucome chronique à angle fermé.
  • Les patients ne présentent aucun symptôme ou de rares maux de tête au réveil.
  • Ils ne savent pas qu’ils sont atteints jusqu’à ce que les lésions soient graves ou qu’ils subissent une crise aiguë.

Le glaucome aigu

  • Lorsque l’angle de drainage est brutalement et complètement bloqué, la pression oculaire augmente très rapidement.
  • C’est ce qu’on appelle une crise aiguë de fermeture d’angle ou glaucome aigu.
  • Il s’agit d’une véritable urgence oculaire, et vous devez consulter votre ophtalmologiste immédiatement.

Voici les signes d’une crise aiguë de glaucome à angle fermé :

  • Une douleur oculaire intense.
  • Une baisse de vision brutale.
  • Une rougeur diffuse.
  • La vision d’arcs-en-ciel ou de halos (kaléidoscope)
  • Des maux de tête intenses
  • Des nausées et vomissements associés aux céphalées.

Symptômes du glaucome

Symptômes du glaucome à angle ouvert

  • Dans le cas du glaucome à angle ouvert, il n’y a pas de signes d’alerte ou de symptômes évidents aux stades précoces. À mesure que la maladie progresse, des scotomes (taches sombres) apparaissent dans votre vision périphérique (latérale).
  • La plupart des personnes atteintes de glaucome à angle ouvert ne remarquent aucun changement dans leur vision jusqu’à ce que les dommages soient graves et irréversibles. C’est pourquoi le glaucome est appelé le « voleur silencieux de la vue ».
  • Des examens réguliers de la vue peuvent aider votre ophtalmologiste à détecter cette maladie avant que vous ne perdiez la vue totalement. Votre ophtalmologiste peut vous dire à quelle fréquence vous devez être examiné.

Symptômes du glaucome à angle fermé

  • Les personnes à risque de glaucome à angle fermé ne présentent généralement aucun symptôme avant une crise.
  • Les premiers symptômes d’une crise peuvent être une vision floue, des halos (kaléidoscope), de légers maux de tête ou des douleurs oculaires nocturnes ou matinales.
  • Les personnes présentant ces symptômes doivent être examinées par leur ophtalmologiste dès que possible.

Symptômes du glaucome à tension normale

  • Les personnes atteintes de « glaucome à pression normale » ont une tension oculaire qui se situe dans les normes (11 à 21 mmHg), mais présentent des signes de glaucome, tels que des scotomes dans leur champ de vision et des lésions du nerf optique.
  • Ils sont cependant parfaitement asymptomatiques aux stades précoces. Leur découverte est souvent tardive.

Syndrome de dispersion pigmentaire et symptômes du glaucome pigmentaire

  • Le syndrome de dispersion pigmentaire se produit lorsque l’arrière de l’iris (portion pigmentée autour de la pupille) frotte sur le cristallin.
  • Ce pigment peut feutrer le système de régulation de la tension oculaire (trabéculum), augmenter la pression oculaire et conduire à un glaucome pigmentaire.
  • Le glaucome pigmentaire est souvent asymptomatique.
  • Certaines personnes atteintes du syndrome de dispersion pigmentaire ou d’un glaucome pigmentaire peuvent voir des halos ou avoir une vision floue transitoire et des maux de tête après des activités comme le jogging ou un rapport sexuel.

Les patients suspects de glaucome ont-ils des symptômes ?

  • Certaines personnes ne présentent aucun signe d’atteinte mais ont une pression oculaire supérieure à la normale (appelée hypertension oculaire). Ces patients sont considérés comme « suspects de glaucome » et ont un risque plus élevé de développer un jour un glaucome.
  • Certaines personnes sont considérées comme suspectes de glaucome même si leur pression oculaire est normale. Par exemple, leur ophtalmologue peut remarquer quelque chose d’atypique au niveau de leur nerf optique : trop grand, trop creux, trop irrégulier

La plupart des personnes suspectées de glaucome ne présentent aucun symptôme. C’est pourquoi vous devez être suivi de près par votre ophtalmologiste si vous êtes un suspect de glaucome. L’ophtalmologiste peut vérifier si des pertes de fibres optiques apparaissent progressivement et introduit dans ce cas un traitement.

Facteurs de risque de glaucome ?

Certaines personnes ont un risque plus élevé que la normale de développer un glaucome. Il s’agit notamment des patients qui :

  • Ont une pression oculaire élevée.
  • Ont plus de 40 ans.
  • Ont des membres de leur famille atteints de glaucome.
  • Sont d’origine africaine, hispanique ou asiatique.
  • Sont très hypermétropes ou myopes
  • Ont subi un traumatisme oculaire.
  • Utilisent des corticoïdes au long cours.
  • Ont une cornée fine (< 500 um)
  • Ont le nerf optique est aminci ou irrégulier (encoche).
  • Souffrent de diabète, de migraines, d’hypertension artérielle, d’une mauvaise circulation sanguine ou d’apnée du sommeil.

Diagnostic du glaucome

Le seul moyen sûr de diagnostiquer un glaucome est de procéder à un examen oculaire complet. Un dépistage du glaucome qui ne vérifie que la pression oculaire n’est pas suffisant pour trouver un glaucome.
Au cours d’un examen du glaucome, votre ophtalmologiste va :

  • Mesurer votre pression oculaire.
  • Mesurer l’épaisseur de votre cornée.
  • Inspecter l’angle de drainage de votre œil.
  • Examiner le nerf optique pour voir s’il lui semble endommagé.

Il complétera au besoin par :

  • Une tomographie par cohérence optique (OCT) – L’appareil scanne votre nerf optique, compte les fibres du nerf optique et compare leur nombre à une base de données présente dans la machine. Si vous présentez moins de fibres que les patients de même sexe et âge que vous, vous présentez très certainement un glaucome.
  • Un champ visuel – L’examen est souvent fait sur une plage de rendez-vous dédiée avec une orthoptiste. L’appareil teste votre sensibilité lumineuse dans votre champ de vision afin de diagnostiquer ou suivre l’évolution des scotomes (taches sombres).

Traitements et chirurgie

Le traitement du glaucome repose sur le traitement de la tension oculaire. L’objectif est d’avoir la tension oculaire la plus basse et la plus lisse possible afin que le nerf optique ne cesse de se dégrader.
Les traitements font appel aux gouttes, au laser, et à la chirurgie.

Peut-on guérir le glaucome ?

Non ! Les dommages causés par le glaucome sont permanents et irréversibles. Toute zone de vision perdue, l’est définitivement. Heureusement les médicaments et les interventions chirurgicales permettent d’empêcher l’aggravation des lésions.

Médicaments – Gouttes hypotonisantes

  • Le glaucome est généralement contrôlé par des gouttes ophtalmiques baissant la tension oculaire.
  • Utilisées tous les jours, à heures fixes, ces gouttes ophtalmiques abaissent la pression oculaire.
  • Pour baisser la tension, certaines gouttes réduisent la quantité d’humeur aqueuse produite par l’œil (on ferme le robinet). D’autres réduisent la pression en aidant le liquide à mieux s’écouler par l’angle de drainage (on débouche le siphon).

Les classes de produits utilisés sont :

  • Les bêtabloquants
  • Les analogues des prostaglandines
  • Les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique
  • Les alpha mimétiques et les myotiques

Effets secondaires des collyres anti glaucomateux

Les médicaments contre le glaucome peuvent vous aider à conserver votre vision, mais ils peuvent aussi produire des effets secondaires. Certains collyres peuvent provoquer :

  • Un prurit – Sensation de picotement ou de démangeaison
  • Une hyperhémie – Les yeux rouges ou une peau rouge autour des yeux
  • Bradycardie – Changements dans votre pouls et votre rythme cardiaque
  • Malaises – baisse de votre niveau d’énergie
  • Dyspnée – gène respiration surtout si vous souffrez d’asthme ou de BPCO.
  • Sécheresse buccale et oculaire
  • Vision floue
  • Croissance des cils
  • Changements de la couleur des yeux (iris), de la peau autour des yeux ou de l’apparence des paupières.

Tous les médicaments peuvent avoir des effets secondaires. Certains médicaments peuvent être exacerbés lorsqu’ils sont pris avec d’autres médicaments. Il est important de donner à votre médecin une liste de tous les médicaments que vous prenez régulièrement.

  • Ne modifiez jamais ou n’arrêtez jamais de prendre vos médicaments contre le glaucome sans en parler à votre ophtalmologiste.
  • Si vous êtes à court de traitement, demandez à votre ophtalmologiste de vous renouveler l’ordonnance.

Traitement au laser

Il existe deux principaux types de traitement au laser pour traiter le glaucome. Ils aident l’humeur aqueuse à s’évacuer par le trabéculum. Ces procédures sont généralement réalisées au cabinet de l’ophtalmologiste :

  • Trabéculoplastie – Ce geste est destiné aux personnes atteintes de glaucome à angle ouvert et peut être utilisé à la place ou en complément des collyres. L’ophtalmologiste utilise un laser pour remodeler le trabéculum et améliorer le fonctionnement de l’angle de drainage. De cette façon, le liquide s’écoule mieux et la pression oculaire est réduite.
  • Iridotomie – Cette intervention est destinée aux personnes atteintes d’un glaucome à angle étroit ou fermé. L’ophtalmologiste utilise un laser pour créer un minuscule trou dans l’iris. Ce trou facilite l’écoulement du liquide vers l’angle de drainage.

Chirurgie en salle d’opération

Certaines opérations du glaucome sont réalisées en salle d’opération. Elle permet de créer un nouveau canal de drainage pour que l’humeur aqueuse quitte l’œil.

  • Trabéculectomie – Votre chirurgien ophtalmologiste crée un minuscule volet dans la sclérotique. Il crée également une bulle (comme une soupape) dans la conjonctive, appelée bulle de filtration. Elle est généralement cachée sous la paupière supérieure et ne peut être vue. L’humeur aqueuse pourra s’écouler de l’œil à travers la soupape,  dans la bulle. Dans la bulle, le liquide est absorbé par les tissus qui entourent l’œil, ce qui fait baisser la pression oculaire SANS écoulement.
  • Sclérectomie – Il s’agit d’une variante de la trabéculectomie destinée au traitement du glaucome à angle étroit. Elle est pratiquée dans les pays latins et soviétiques mais délaissée dans le reste du monde. La trabéculectomie et la sclérectomie sont appelées chirurgies filtrantes.
  • Dispositifs de drainage du glaucome – L’ophtalmologue peut implanter un minuscule tube de drainage dans votre œil. L’implant de drainage du glaucome envoie le liquide vers une zone de collecte (appelée réservoir). Votre chirurgien ophtalmologiste crée ce réservoir sous la conjonctive. Le liquide est ensuite absorbé par les vaisseaux sanguins voisins.
  • Chirurgie de la cataracte – Chez certaines personnes présentant des angles étroits, l’ablation de la lentille naturelle de l’œil servant à la mise au point (cristallin) peut réduire la pression oculaire. En cas d’angle étroit, l’iris et la cornée sont trop proches l’un de l’autre. Cela peut couvrir (bloquer) le canal de drainage de l’œil. L’ablation du cristallin lors d’une opération de la cataracte crée un espace plus important pour que le liquide puisse quitter l’œil et ainsi faire baisser la pression oculaire.
  • Laser diode – En cas de glaucome réfractaire, un laser destiné à diminuer la production d’humeur aqueuse peut être utilisé. Son efficacité est parfois malheureusement aléatoire avec des baisses de pression trop importante ou au contraire des remontées tensionnelles.
  • MIGS – Dites chirurgies mini-invasives. Il s’agit de nouveaux dispositifs destinés à baisser la tension oculaire ou faciliter les procédures chirurgicales. La technique la plus répandue est la pause de stents (iStent®, Glaukos) dans le trabéculum. Il existe également de mini-drains reproduisant une trabéculectomie (XenGel et PréserFlo). L’utilisation de certains de ces produits doit être faire avec prudence car coûteux et rarement révolutionnaires.

Votre rôle dans le traitement du glaucome

  • Le traitement du glaucome nécessite une étroite collaboration entre l’ophtalmologue et vous.
  • Il conviendra de suivre régulièrement le traitement, à heure fixe, sans jamais l’arrêter.
  • Le rythme de suivi est dicté par l’ophtalmologue, tous les 3-6 ou 12 mois environ en fonction de la sévérité de l’atteinte, de la pression oculaire et de l’aggravation du champ visuel.
  • La pression oculaire est un indicateur de dépistage du glaucome mais un aucun cas un élément suffisamment fiable de suivi. Il faut donc absolument réaliser les champs visuels et l’OCT en plus du suivi de la vision et de la tension.
  • Le champ visuel est un examen fastidieux et chronophage. Il convient de prendre rendez-vous pour le réaliser AVANT la consultation de suivi.
  • Si vous avez des questions concernant vos yeux ou votre traitement, parlez-en à votre ophtalmologiste.

Questions fréquentes

  • Non ! Le glaucome est une dégénérescence progressive du nerf optique, et aucun traitement ne permet de le régénérer. Le seul facteur protecteur est la régulation de la tension oculaire afin de stabiliser ou ralentir l’évolution du glaucome.

  • Oui, absolument ! Stabilisé, le glaucome n’a que peu ou pas d’incidence sur la vie quotidienne.

  • Oui et non ! Cela dépend du type de glaucome et de son équilibre.

    • En cas de glaucome a angle ouvert, mieux vaut éviter la prise prolongée de corticoïdes. Si celle-ci est nécessaire, une surveillance ophtalmologique renforcée est nécessaire.
    • En cas de glaucome par fermeture d’angle (ou angle étroit), les médicaments sympathomimétiques et anticholinergiques (antidépresseurs notamment) sont contre-indiqués tant que l’iridotomie périphérique n’a pas été réalisée. En fois le laser fait, la contre-indication à ces médicaments peut-être levée.
  • Non ! Une vie normale et un suivi régulier s’imposent en cas de glaucome. En l’absence de retentissement visuel sévère, aucun travail, aucun sport, aucun médicament, aucune activité ne sont contre-indiqués.

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