L’amblyopie

Votre enfant présente un œil « fainéant » ? Il manifeste des signes de mal voyance ? Un œil qui louche ? Une pupille blanche ? Une paupière qui tombe ? Il présente peut-être une amblyopie, anomalie qui concerne 4 à 6 % de la population. L’amblyopie correspond à la diminution de la vision d’un œil, ou plus rarement des deux yeux, et ce malgré le port de lunettes correctrices adaptées. La plupart du temps elle est due à une différence de réfraction entre les deux yeux (un œil qui voit « plus flou » que l’autre), mais elle peut aussi révéler une maladie de l’œil qu’il faut traiter. En général, l’amblyopie est réversible lorsqu’elle est traitée avant l’âge de 6 ans.

Les causes de l’amblyopie ?

L’amblyopie résulte d’une altération précoce (dans l’enfance) de l’expérience visuelle, soit par privation d’une image (un des deux yeux ne voit pas ou très mal), soit par perturbation du lien binoculaire (les deux yeux perçoivent une image de qualité très différente, si bien que le cerveau ne peut pas les superposer). Le fait que cette perturbation ait lieu pendant la période de maturation du système visuel (de 0 à 10 ans) va favoriser un développement normal de la vision de l’œil qui « voit le mieux », au détriment de l’œil pénalisé qui devient donc amblyope. On peut classer l’amblyopie en deux catégories :

  • Les amblyopies organiques sont secondaires à une pathologie de l’œil ou des voies visuelles, qui altère la qualité de l’image perçue par cet œil (par exemple cataracte congénitale), ou le prive d’image (par exemple ptôsis : paupière supérieure qui tombe et masque la vision).
  • Les amblyopies fonctionnelles sont les plus fréquentes, et ne sont pas liées à une maladie de l’œil ou des voies visuelles. Elles sont dues à un trouble réfractif (différence de vision entre les deux yeux) ou à un strabisme, qui perturbent le lien binoculaire.

Certaines formes plus rares d’amblyopie sont qualifiées de mixtes car elles associent à la fois une amblyopie organique et une amblyopie fonctionnelle.

Cataracte congénitale – cause d’amblyopie organique

Le diagnostic de l’amblyopie

Le diagnostic de l’amblyopie est réalisé à l’aide d’un test d’acuité visuelle. On considère qu’un œil est amblyope lorsqu’il existe une différence d’acuité visuelle d’au moins 2/10 entre les deux yeux. Par exemple, si l’œil droit est à 9/10 et l’œil gauche est à 6/10, l’œil gauche est amblyope. La détermination de l’acuité visuelle se fait après avoir instillé un collyre cycloplégique dans les yeux de l’enfant (5 à 7 jours avant l’examen pour l’Atropine, et 60 à 45 minutes avant l’examen pour le Skiacol), afin d’avoir la correction la plus précise possible. On distingue plusieurs niveaux d’amblyopie :

  • Amblyopie profonde : l’acuité visuelle de l’œil amblyope est inférieure ou égale à 1/10
  • Amblyopie modérée : l’acuité visuelle de l’œil amblyope est comprise entre 2/10 et 5/10
  • Amblyopie légère : l’acuité visuelle de l’œil amblyope est inférieure ou égale à 6/10

Le diagnostic de l’amblyopie n’est pas facile chez l’enfant car celui-ci ne s’en rend pas compte, puisqu’il a un seul œil atteint (l’œil non amblyope « compense » celui qui est amblyope). L’amblyopie est essentiellement diagnostiquée lors d’un dépistage visuel. Néanmoins, certains signes sont évocateurs d’une amblyopie, comme la présence d’un strabisme, qui y est associé dans 50 à 70 % des cas.

L’acuité visuelle n’est pas mesurable chez l’enfant en âge pré-verbal (avant l’âge de 2 ans). Le diagnostic d’amblyopie passe par des examens évaluant le comportement visuel de l’enfant.

Enfin, afin de préciser si l’amblyopie est organique ou fonctionnelle, l’ophtalmologiste réalise un examen du fond d’œil (souvent en même temps que l’examen sous cycloplégiques), qui pourrait révéler la présence d’une cataracte congénitale ou d’une anomalie de la rétine par exemple.

Prise en charge de l’amblyopie

Il est important de noter que l’amblyopie est réversible si elle est prise en charge à temps, typiquement avant l’âge de 6 ans, période au cours de laquelle l’expérience visuelle influence la maturation du système visuel (c’est ce que l’on appelle la plasticité cérébrale).

La prise en charge médicale s’effectue en plusieurs temps. Dans le cas d’une amblyopie organique, il faut d’abord traiter la maladie de l’œil en question (chirurgie d’une cataracte congénitale par exemple).

D’autre part, quel que soit le type d’amblyopie (organique, fonctionnelle ou mixte), un examen visuel sous collyres cycloplégiques (Skiacol ou Atropine) est systématique. Les lunettes prescrites doivent être portées en permanence pour être efficaces.

Le traitement de référence de l’amblyopie est l’occlusion de l’œil dominant (œil non amblyope) avec un cache adhésif afin de stimuler le développement visuel de l’œil amblyope (l’œil « paresseux »). La première phase est le traitement d’attaque : pendant cette phase, l’occlusion de l’œil est permanente (occlusion totale = 24 heures sur 24). La durée du traitement d’attaque dépend de l’âge de l’enfant : elle dure autant de semaines que d’années de vie de l’enfant (3 semaines pour un enfant de 3 ans par exemple).

Suivi et évolution

Les lunettes prescrites sont souvent mal tolérées au départ par l’enfant, en raison de la forte correction : il y a un temps d’adaptation, qui est d’autant plus court si le médecin puis les parents rassurent l’enfant. De même, le fait de cacher « l’œil qui voit » peut provoquer une certaine angoisse chez l’enfant (surtout avant l’âge de 2 ans), mais qui reste transitoire.

L’acuité visuelle est évaluée une première fois après la phase d’attaque définie initialement. L’objectif de cette phase est d’obtenir une isoacuité, c’est-à-dire une acuité visuelle égale entre les deux yeux.

Une fois que celle-ci est atteinte, le traitement d’entretien est mis en place. Il consiste en une diminution progressive du temps d’occlusion (16 heures par jour, puis 12 heures, puis 8 heures…) sur plusieurs mois, ou la mise en place d’un filtre Ryser (filtre semi-opaque) sur le verre correcteur de l’œil dominant.

En parallèle, un examen sous collyre cycloplégique (Skiacol ou Atropine) doit être réalisé idéalement tous les 6 mois afin d’adapter la correction optique de l’enfant.

La durée totale du traitement ne peut pas être connue au départ, puisqu’elle varie en fonction de l’évolution de chaque patient.

Conclusion

L’amblyopie est une pathologie fréquemment rencontrée en ophtalmologie chez l’enfant. Plus sa détection et prise en charge médicale sont précoces, meilleur est le pronostic visuel. Son traitement est simple et efficace s’il est correctement suivi. Il consiste en l’occlusion de l’œil non amblyope, d’abord totale puis progressivement diminuée. La difficulté de cette question se résume par le fait qu’elle peut passer inaperçue (l’enfant ne se plaint pas), tout en cachant une maladie de l’œil (cataracte) : pour ces raisons, un dépistage ophtalmologique doit être indispensable pour tous les enfants âgés de moins de 6 ans.




	

CENTRE OPHTALMOLOGIQUE PARIS 17