Strabisme de l’enfant

Esotropie – Strabisme convergent
Exophorie – Strabisme divergent
Hypertropie
Hypotropie



Votre enfant « louche » ? En permanence ou de temps en temps ? Toujours du même œil ou en alternance ? Il s’agit d’un strabisme. Cette anomalie concerne 4 % des enfants dans les pays développés, et 2.5 % des français.

Le strabisme correspond à une déviation d’un œil par rapport à l’autre. Lorsque le patient vous regarde de face, un seul œil vous fixe : c’est l’œil « fixateur » ou dominant. L’autre œil est donc dévié (ne regarde pas en face) et correspond à l’œil « non fixateur » ou dominé. Ce défaut d’alignement des yeux est le plus souvent dû à une différence de réfraction entre les deux yeux (un œil qui « travaille » plus que l’autre), mais parfois à une maladie de l’œil qu’il faut traiter. Indépendamment de la cause du strabisme, le développement de la vision peut être affecté, raison pour laquelle une consultation ophtalmologique est indispensable dans tous les cas.

Orthophorie – Absence d’anomalie

Les caractéristiques du strabisme de l’enfant

Le strabisme de l’enfant apparaît le plus souvent dans les deux premières années de vie. Le moyen le plus simple et fiable d’observer un strabisme est de montrer une faible source lumineuse à l’enfant (qui va instinctivement la fixer), puis regarder le reflet de la lumière sur ses yeux : si le point lumineux se reflète au milieu des deux pupilles, alors il n’y a pas de strabisme. En cas de strabisme, on verra le reflet de la lumière au milieu de la pupille de l’œil fixateur, et sur un côté de la pupille de l’œil dévié. Cette technique du reflet pupillaire a encore plus de valeur sur une photographie de face.

Le strabisme peut être unilatéral (c’est toujours le même œil qui est dévié) ou alternant (selon le moment, l’œil dévié peut être soit le droit ou le gauche).

Le strabisme peut être permanent (l’œil est dévié en permanence), on parle alors de tropie. Si le strabisme est latent, n’apparaissant que de temps en temps, dans un contexte de fatigue par exemple, on parle de phorie.

Le sens de déviation de l’œil dominé peut être vers :

  • L’intérieur (esophorie ou esotropie) : on parle de strabisme convergent, l’œil dominé est dévié vers le nez. Il s’agit du cas le plus fréquent chez les enfants (90 %)
  • L’extérieur (exophorie ou exotropie) :  on parle de strabisme divergent, l’œil dominé est dévié vers la tempe
  • Le haut (hyperphorie ou hypertropie)
  • Le bas (hypophorie ou hypotropie)

Les causes du strabisme de l’enfant

Les deux principales causes du strabisme chez l’enfant sont :

  • Une anisométropie : c’est la différence de réfraction entre les deux yeux de l’enfant. Autrement dit, un des deux yeux a besoin d’une correction plus forte que l’autre. Par conséquent, cet œil doit faire un effort de mise au point plus important que l’autre, ce qui provoque sa déviation.
  • Une anomalie organique : toute maladie ou malformation d’un des deux yeux, pouvant perturber sa qualité de vision, peut donner un strabisme. Dans ce cas, c’est l’œil atteint qui est dévié, et l’œil sain fixateur. Il s’agit le plus souvent d’une cataracte congénitale.

Certains facteurs augmentent le risque d’avoir un strabisme : la prématurité, un faible poids de naissance, une exposition à l’alcool ou au tabac durant la grossesse, des troubles neurologiques associés, et anomalies génétiques.

Les conséquences du strabisme de l’enfant

Le strabisme est à l’origine de trois principales conséquences :

  • La perte ou l’absence de développement de la vision binoculaire : l’enfant ne développe pas la capacité de percevoir les reliefs (pas de vision en 3D). En effet, la vision du relief n’est possible que si les deux yeux sont coordonnés. Plus l’apparition du strabisme est précoce, moins le développement d’une vision binoculaire normale est probable.
  • L’amblyopie : c’est la baisse d’acuité visuelle de l’œil dévié, résultant du défaut de stimulation visuelle, car l’enfant n’utilise pas cet œil pour voir !  Cet œil qui devient « fainéant » verra donc moins bien que l’œil sain, et ce malgré le port de lunettes correctrices.
  • Esthétique : le caractère disgracieux de certains strabismes peut avoir un retentissement social, avec des conséquences psychologiques plus ou moins marquées.

Quand et pourquoi consulter ?

En cas de doute sur la présence d’un strabisme chez l’enfant, une consultation en ophtalmologie est conseillée quel que soit son âge. Dans tous les cas, un examen du fond d’oeil sera éliminé pour écarté toute pathologie associée causale, comme une cataracte congéntiale.

Toutefois, la plupart des strabismes intermittents constatés chez le nourrisson de moins de 3 mois, sont bénins et transitoires, dus à l’immaturité du système visuel. La suspicion de strabisme doit attirer l’attention après l’âge de 6 mois, si la déviation est constante et s’il s’agit toujours du même œil qui est dévié. De même, un strabisme divergent (exophorie ou exotropie) est toujours suspect : une consultation est recommandée quel que soit le contexte ou l’âge.

Un reflet pupillaire blanc (leucocorie) ou rouge-orangé sur les photos, constitue un signe alarmant car il peut révéler une anomalie organique de l’œil : c’est un motif urgent de consultation en ophtalmologie.

Le traitement du strabisme de l’enfant

L’enjeu est de traiter la cause du strabisme puis les conséquences.

En cas d’anomalie organique, le traitement est spécifique : chirurgie s’il s’agit d’une cataracte par exemple.

En cas d’anisométropie, le traitement consiste à prescrire des lunettes qui corrigent complètement l’amétropie de l’enfant (hypermétropie, myopie, astigmatisme). La détermination de la bonne correction se fait après avoir instillé un collyre cycloplégique dans les yeux de l’enfant (5 à 7 jours avant l’examen pour l’Atropine, et 60 à 45 minutes avant l’examen pour le Skiacol).

Dans la plupart des cas le port de lunettes adaptées permet de diminuer voire supprimer la déviation de l’œil, puisque la correction lui permet d’arrêter de « travailler plus que l’autre ».

En cas d’amblyopie associée au strabisme, le port constant des lunettes fait également partie du traitement, en plus de l’occlusion de l’œil sain.

Si le strabisme persiste malgré le port de lunettes, une opération chirurgicale peut être proposée, mais elle dépend du degré de déviation de l’œil dominé, qui doit être assez important et stable dans le temps.

Dans le cas d’une phorie (strabisme intermittent), une rééducation orthoptique peut aider à supprimer la déviation de l’œil et apporter également un confort visuel.

Le suivi et l’évolution du strabisme de l’enfant

La correction optique totale (faite sous Skiacol ou Atropine) est par définition maximale, donc peut être mal tolérée par l’enfant au début. Ce temps d’adaptation est souvent raccourci par les explications du médecin, puis des parents qui rassureront l’enfant. Le degré de déviation du strabisme évolue avec le temps. Il est donc important d’effectuer un suivi régulier tous les 6 à 12 mois selon l’âge de l’enfant.

Le suivi se fait conjointement entre l’ophtalmologiste qui adaptera sa correction optique à l’aide d’examens sous collyres cycloplégiques (Skiacol ou Atropine), et l’orthoptiste qui réalisera les bilans.Le bilan orthoptique permettra également de poser une indication chirurgicale si cette option est envisagée.

Conclusion

La suspicion d’un strabisme chez l’enfant doit systématiquement pousser à une consultation ophtalmologique. La plupart du temps, la cause est un déséquilibre réfractif : la prescription de lunettes adaptées (réalisées après un examen visuel régulier sous collyres cycloplégiques) constitue donc une part majeure de sa prise en charge. Toutefois, certains strabismes peuvent révéler une affection ophtalmologique nécessitant un traitement rapide (cataracte congénitale, rétinoblastome). Il est également important de dépister et de traiter une possible amblyopie, qui y est fréquemment associée, et peut devenir irréversible lorsqu’elle n’est pas prise en charge à temps.

CENTRE OPHTALMOLOGIQUE PARIS 17