Ptosis – Paupière tombante – Maladie et opération

Le ptosis désigne une paupière supérieure qui tombe. Celle-ci peut s’affaisser jusqu’à recouvrir la pupille et ainsi rétrécir le champ visuel. Le ptosis peut toucher les enfants et les adultes. Il est généralement dû à une faiblesse musculaire ou à un excès de peau sur la paupière. Son traitement est chirurgical : le muscle releveur est renforcé, de qui permet de rétablir une ouverture des paupières satisfaisante.

Ptosis

Ptosis de l’adulte

  • Le ptosis de l’adulte est causé par un affaiblissement du muscle releveur de la paupière. Il s’agit d’une dégénérescence de ce muscle, on parle donc de ptosis acquis ou involutif.
  • L’atteinte du muscle releveur est généralement causée par le vieillissement. Plus rarement, le ptosis est lié à des facteurs extérieurs tels qu’un traumatisme, une chirurgie, à une maladie musculaire (myasthénie) où la présence d’une lésion alourdissant la paupière.
  • Le traitement du ptosis est uniquement chirurgical. Il est généralement réalisé par un ophtalmologue spécialiste de la paupière, afin d’avoir une approche globale fonctionnelle et esthétique de votre œil.
  • L’opération peut être réalisée à visée esthétique (pas de retentissement visuel) ou fonctionnelle, si un retentissement visuel est présent. C’est l’atteinte du champ visuel qui indiquera le remboursement ou non par la sécurité sociale.

Symptômes

  • Le ptosis entraîne une sensation de paupières qui tombent. Quand celles-ci tombent de manière trop importante, une sensation de perte de champ visuel peut s’installer. 
  • Afin de compenser le ptosis, certains patients adoptent une attitude tête penchée en arrière et yeux baissés vers le bas. Cette position inconfortable et responsable de torticolis.

Causes

Le ptosis est le plus souvent d’origine dégénérative, c’est-à-dire liée à l’âge. On parle de ptosis aponévrotique.

Les autres causes de ptosis sont :

  • Myogène – Une faiblesse musculaire telle que la myasthénie.
  • Neurogène – Une paralysie nerveuse entraîne une absence de stimulation du releveur en cas de paralysie faciale ou syndrome de Claude Bernard Horner (myosis, ptosis, enophtalmie).
  • Mécanique – Une tumeur de la paupière supérieure entraîne une ptose de celle-ci par effet de poids.

Diagnostic

  • Le diagnostic du ptosis est clinique. L’ophtalmologue confirme la présence d’une ptôse des paupières.
  • Afin d’évaluer son retentissement, il mesure le recouvrement de la pupille par la paupière supérieure. Sont également mesurés la largeur d’ouverture de l’œil (fente palpébrale) et l’amplitude de battement de la paupière (fonction du releveur).
  • Dans le bilan préopératoire, le chirurgien de paupière peut instiller une goutte de Néosynéphrine® afin d’évaluer la fonction du muscle de Müller. Si celle-ci est suffisante, il pourra se contenter d’une chirurgie par voie interne ne laissant pas de cicatrice.
  • Il recherchera également un éventuel facteur déclenchant. En cas de doute sur une origine neurogène, une imagerie cérébrale et un bilan sanguin à la recherche d’une compression nerveuse ou d’une myasthénie peuvent être demandés.

Traitement et chirurgie du ptosis

  • Le traitement du ptosis est uniquement chirurgical. L’opération est généralement réalisée en ambulatoire, ce qui signifie que vous pouvez rentrer chez vous le jour même de l’opération.
  • Une anesthésie locale sera utilisée pour anesthésier votre paupière.
  • Les deux paupières peuvent être réalisées le même jour, ou séparément en fonction des habitudes du chirurgien.

Avant l’opération

Avant de démarrer l’opération, votre chirurgien va d’abord :

  • Réaliser les dessins préopératoires qui lui serviront à réaliser les incisions et retirer éventuellement l’excédent de peau.
  • Il infiltre ensuite la paupière à la Xylocaïne, un anesthésique local, afin de lever toute douleur.

L’opération – Technique chirurgicale

En fonction du degré d’atteinte musculaire, trois techniques chirurgicales peuvent être utilisées : 

  • Résection conjonctivo-mullérienne – Il s’agit de la technique la moins invasive. Seul le muscle releveur accessoire de la paupière, appelé muscle de la Muller, est renforcé. Cette technique à pour avantage de ne pas entraîner de cicatrice sur la peau. Son efficacité est cependant limitée. La technique doit être réservée aux ptosis de petite taille.
  • Suspension du releveur – Il s’agit de la technique chirurgicale la plus utilisée. Le muscle releveur principal de la paupière est renforcé et retendu aux structures Stabilisatrice de la paupière. La cicatrice est cachée dans le pli palpébral. Cette opération peut être combinée à un retrait d’excédent cutané (dermatochalasis).
  • Suspension frontale – Il s’agit de la technique chirurgicale la plus radicale. La paupière est  maintenue relevée par des bandelettes fixées aux muscles du front. Ainsi le patient ouvrira les yeux en soulevant ses muscles frontaux. La technique chirurgicale est destinée aux cas les plus sévères, notamment les patients ne présentant plus aucune motricité du muscle releveur principal de la paupière supérieure. Cette technique est généralement réalisée chez l’enfant.

Après l’opération

  • Une fois l’opération terminée, votre chirurgien réalisera un pansement compressif afin d’appuyer sur votre paupière et limiter la formation d’un œdème ou d’un hématome.
  • Vous passerez quelques minutes en observation en salle de réveil, avant de remonter en chambre et vous préparer à rentrer à domicile.

Suites opératoires et convalescence

Les suites opératoires sont le plus souvent simples. Il est conseillé après l’opération de :

  • Poser un masque froid 2 à 3 fois par jour afin de limiter l’œdème.
  • Appliquer la pommade et les collyres de manière rigoureuse pendant 10 à 15 jours.
  • Les fils seront retirés entre le 7ème et le 10ème jour suivant l’opération.
  • L’œdème et les hématomes partiront sous 15 jours.
  • L’arrêt de travail sera de 7 à 10 jours.

Complications

Toute opération comporte un risque chirurgical. Les opérations des paupières sont maîtrisées, et l’approche à la fois fonctionnelle et esthétique des chirurgiens ophtalmologistes donne généralement satisfaction aux patients.

Certaines des complications possibles sont :

  • Un ptosis résiduel – En cas de sous-correction
  • Une lagophtalmie – En cas de surcorrection, la paupière bien tendue ne ferme plus totalement, laissant exposée la cornée. Cette surcorrection est le plus souvent transitoire. La période de fermeture incomplète de la paupière sera compensée par des collyres hydratants et de la pommade cicatrisante.
  • Lâchage de suture – L’opération consiste à retendre le muscle. Si jamais une suture lâche, la paupière peut retomber. Dans ce cas, une ré-intervention est nécessaire. 
  • Sécheresse oculaire et larmoiement – En cas d’occlusion incomplète de la paupière, la cornée sèche et peut-être très inconfortable voire douloureuse.
  • Hématome rétro orbitaire – L’opération est à risque de saignement. Si celui-ci est important, il peut comprimer le globe et le nerf optique, entraînant une perte de visuel définitif. Cette complication est heureusement rarissime.
  • Cellulite – Les infections nosocomiales sont extrêmement rares en chirurgie de paupière. Néanmoins le site opératoire peut s’infecter un traitement antibiotique en urgence doit dans ce cas être prescrit.

Ptosis de l’enfant

  • Un ptosis présent à la naissance est appelé ptosis congénital. Il est généralement causé par une paralysie du muscle releveur de la paupière supérieure ou une absence de développement nerveux. Son diagnostic à la naissance est facile, la paupière tombe. Le pli de la paupière supérieure peut également être effacé.
  • Afin de compenser la ptôse de la paupière, l’enfant maintient une position tête penchée en arrière, menton relevé et sourcils froncés, afin d’essayer d’ouvrir les yeux. Ces mouvements peuvent entraîner un torticolis et une position vicieuse de la tête.
  • L’absence d’ouverture des yeux à la naissance est également responsable de problèmes de vision. Si celle-ci est bloquée, l’enfant développe une amblyopie (œil faible ou paresseux). En cas d’œil faible, non seulement le développement visuel ne se fait pas correctement, mais l’alignement des yeux peut également être affecté : l’enfant développe un strabisme.

Traitement du ptosis de l’enfant

La décision d’opérer un ptosis repose sur la balance bénéfice-risque.Les éléments pris en compte pour la décision chirurgicale sont :

  • L’âge de l’enfant.
  • L’atteinte uni ou bi-latérale.
  • La hauteur de la paupière – L’axe visuel est-il dégagé.
  • La force du muscle releveur de la paupière supérieure

Quand l’axe visuel est obstrué, une intervention chirurgicale est généralement décidée rapidement  afin d’éviter le développement d’une amblyopie. L’intervention consiste soit à renforcer le muscle releveur en le raccourcissant, soit à amarrer le muscle releveur aux muscles du front pour aider les paupières à s’ouvrir.

En cas d’amblyopie associée, elle doit être traitée par le port d’un cache œil et/ou de lunettes correctrices afin de renforcer l’œil le plus faible.

Tous les enfants atteints de ptosis, qu’ils soient opérés ou non, doivent consulter régulièrement leur ophtalmologiste.

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