Oeil et médicaments

Les caractéristiques des effets secondaires médicamenteux

Dans tous les cas, les conséquences affectent concomitamment les deux yeux, avec une corrélation parfaite entre la prise médicamenteuse et les effets visuels ou irritatifs, prouvant leur imputabilité.

• Les phénomènes aigus et graves sont rares : il s’agit principalement de la toxidermie médicamenteuse, dont le pronostic immédiat est vital. Les complications oculaires sont des séquelles de la toxidermie médicamenteuse.
• A un moindre degré de gravité, le glaucome aigu par fermeture de l’angle est aussi une manifestation aiguë, qui est réversible avec traitement, et ne laisse pas de séquelles visuelles lorsqu’il est traité à temps.
• Les effets irritatifs sont principalement causés par une sécheresse oculaire, qui est plus ou moins incommodante mais reste bien souvent bénigne et réversible à l’arrêt du traitement.
• Les effets visuels précoces (qui se manifestent dès les premières prises) sont principalement liés à des dysfonctionnements de la réfraction (difficultés de mise au point des images). Ils sont également bénins et réversibles à l’arrêt du traitement. 
• Les effets visuels tardifs et chroniques qui s’installent à bas bruit sont souvent plus préoccupants, puisqu’ils peuvent progresser sans que l’on s’en aperçoive, et être découverts à un stade déjà avancé. Ils font en général intervenir des mécanismes de toxicité rétinienne ou neurologique, conduisant à une baisse permanente de l’acuité visuelle, voire irréversible.
• Enfin, certains effets secondaires ne sont jamais perçus par le patient, mais observés uniquement par l’ophtalmologiste. En l’absence de conséquences sur l’œil ou la fonction visuelle, ils ne nécessitent aucune surveillance ni précautions.

EFFETS SECONDAIRES	MECANISME	MEDICAMENTS INCRIMINES
Toxidermies médicamenteuses	Allergique	Allopurinol, Sulfamides anti-bactériens, Névirapine, Carbamazépine, Oxcarbazépine, Phénobarbital, Phénytoïne, Lamotrigine, oxicams, inhibiteurs de la pompe à protons.
Glaucome aigu par fermeture de l’angle irido-cornéen	Blocage pupillaire après avoir pris un médicament à effet mydriatique	Atropine, Scopolamine, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques anti-émétiques à effet anti-H1, Loxapine, Pimozide, Phénothiazine, Prométhazine Alimémazine, Doxylamine, Néfopam, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, Disopyramide, Flavoxate, Solifénacine, Trospium, Toltérodine, Oxybutynine, Ipratropium, Tiotropium, Tienomium, Clidinium, Bipéridène, Tropatépine, Trihexyphénidyle, Mémantine, Adrénaline, Noradrénaline, Naphazoline, Oxymétazoline, Tuaminoheptane, Bupropion, Sibutramine, Méthylphénidate, Midodrine, Lévodopa, topiramate
Sécheresse oculaire	Diminution de la sécrétion lacrymale, blépharite avec instabilité lacrymale	Roaccutane®, pilules contraceptives, bêtabloquants, lithium, certaines chimiothérapies, Atropine, Scopolamine, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques anti-émétiques à effet anti-H1, Loxapine, Pimozide, Phénothiazine, Prométhazine Alimémazine, Doxylamine, Néfopam, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, Disopyramide, Flavoxate, Solifénacine, Trospium, Toltérodine, Oxybutynine, Ipratropium, Tiotropium, Tienomium, Clidinium, Bipéridène, Tropatépine, Trihexyphénidyle, Mémantine,
Troubles visuels précoces et transitoires	Action sur iris, pupille et corps ciliaire donnant des troubles de l’accommodation	Atropine, Scopolamine, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques anti-émétiques à effet anti-H1, Loxapine, Pimozide, Phénothiazine, Prométhazine Alimémazine, Doxylamine, Néfopam, inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, Disopyramide, Flavoxate, Solifénacine, Trospium, Toltérodine, Oxybutynine, Ipratropium, Tiotropium, Tienomium, Clidinium, Bipéridène, Tropatépine, Trihexyphénidyle, Mémantine, Adrénaline, Noradrénaline, Naphazoline, Oxymétazoline, Tuaminoheptane, Bupropion, Sibutramine, Méthylphénidate, Midodrine, Lévodopa, topiramate
	Action sur le cristallin et corps ciliaires	diurétiques, sulfamides, insuline
Les troubles visuels tardifs et chroniques	Dépôts cornéens (cornea verticillata)	Amiodarone (Cordarone), Hydroxychloroquine (le Plaquenil), Indométhacine, Ibuprofène, Tamoxifène
	Cataracte	Corticostéroïdes (Cortisone)
	Œdème maculaire	Corticostéroïdes (Cortisone), Déferoxamine, Fingolimod (Gilenya)
	Rétinopathie	Chloroquine, hydroxychloroquine (le Plaquenil), Tamoxifène, interférons Alfa 2a et 2b.
	Neuropathie optique	Ethambutol, Isoniazide, Chloraphénicol, Streptomycine, Erythromycine, Déferoxamine, Interféron alpha, Chlorpropamide, Tacrolimus, Linézolide, Digitaline, Disulfirame, Ciclosporine A, Dapsone, Infliximab, Vincristine, Cisplatine, 5-Fluorouracil, Toluène.
	Glaucome chronique	Corticostéroïdes (Cortisone)

Le glaucome aigu par fermeture de l’angle irido-cornéen

• Les médicaments ayant un effet mydriatique (qui dilatent la pupille) peuvent, chez des patients prédisposés (patients ayant une forte hypermétropie, ou une cataracte avancée), provoquer un blocage de la pupille sur le cristallin, conduisant à une augmentation rapide et brutale de la pression intraoculaire : c’est le glaucome aigu par fermeture de l’angle.

Les médicaments pourvoyeurs de glaucome aigu par fermeture de l’angle irido-cornéen

• Les médicaments à effet agoniste de l’atropine : Atropine, Scopolamine, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques anti-émétiques à effet anti-H1, neuroleptiques (Loxapine, Pimozide, Phénothiazine), Anti histaminiques anti-H1 (Prométhazine Alimémazine, Doxylamine), Néfopam (Acupan), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, Disopyramide, antispasmodiques de l’incontinence urinaire par impériosités (Flavoxate, Solifénacine, Trospium, Toltérodine, Oxybutynine), bronchodilatateurs (Ipratropium, Tiotropium), antispasmodiques antalgiques (Tienomium, Clidinium), antiparkinsoniens atropiniques (Bipéridène, Tropatépine, Trihexyphénidyle), Mémantine.
• Les médicaments à effets alpha sympatomimétiques : Adrénaline, Noradrénaline, vasoconstricteurs nasaux (Naphazoline, Oxymétazoline, Tuaminoheptane), amphétamine (Bupropion, Sibutramine, Méthylphénidate), hypotenseur artériel (Midodrine).
• La Lévodopa
• Le topiramate

La sécheresse oculaire

• Certains médicaments entraînent une sécheresse oculaire qui se manifeste par une sensation de picotements, de brûlure oculaire poussant à se frotter les yeux fréquemment comme pour se débarrasser d’un corps étranger coincé sous la paupière supérieure.  Certains patients décrivent aussi une vision floue intermittente, une photophobie en journée et la perception de halos lumineux la nuit, voire une difficulté à supporter les lentilles de contact chez ceux qui en portent.
• Deux mécanismes conduisent à la sécheresse oculaire : l’insuffisance lacrymale et l’instabilité lacrymale. Dans le premier cas, les médicaments contribuent à diminuer la sécrétion des larmes. Dans l’autre cas, les larmes sont normalement fabriquées, mais les médicaments provoquent une inflammation des paupières (blépharite) qui favorise une évaporation trop rapide des larmes.
• Lorsque la sécheresse oculaire est sévère, elle peut se compliquer d’une kératite superficielle, qui, en plus des symptômes précédents, va donner une douleur chronique et une photophobie.

Traiter la sécheresse oculaire due aux médicaments

• La plupart du temps, la sécheresse oculaire est bénigne et réversible à l’arrêt du traitement. L’ophtalmologiste prescrit des larmes artificielles pour hydrater les yeux autant de fois que possible selon la gêne du patient.
• En cas d’instabilité lacrymale, les soins des paupières à l’eau chaude diminuent la blépharite, ce qui améliore également l’hydratation de l’œil.
• En cas de kératite superficielle, l’application d’une pommade cicatrisante à la vitamine A aide à la cicatrisation de la cornée. Lorsque la kératite est sévère, la gêne du patient est accentuée. Il convient de réévaluer l’indication du médicament responsable ou de chercher une autre alternative thérapeutique.

Les médicaments pourvoyeurs de sécheresse oculaire

• Les médicaments les plus souvent incriminés dans la sécheresse oculaire sont : le Roaccutane, les pilules contraceptives, les agonistes de l’atropine (cf. glaucome aigu), les bêtabloquants, le lithium, certaines chimiothérapies.

Les troubles visuels précoces et transitoires

Ces médicaments agissent sur l’iris, la pupille et le corps ciliaire, ce qui perturbe l’accommodation, donc la capacité de mise au point de l’image, et ce, dès les premières prises. Cependant ces phénomènes restent bénins et réversibles à l’arrêt du traitement.

Les médicaments pourvoyeurs de troubles visuels précoces et transitoires

• Les médicaments à effet agoniste de l’atropine (dilatent la pupille) : Atropine, Scopolamine, antidépresseurs imipraminiques, neuroleptiques anti-émétiques à effet anti-H1, neuroleptiques (Loxapine, Pimozide, Phénothiazine), Anti histaminiques anti-H1 (Prométhazine Alimémazine, Doxylamine), Néfopam (AcupanÒ), inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, Disopyramide, antispasmodiques de l’incontinence urinaire par impériosités (Flavoxate, Solifénacine, Trospium, Toltérodine, Oxybutynine), bronchodilatateurs (Ipratropium, Tiotropium), antispasmodiques antalgiques (Tienomium, Clidinium), antiparkinsoniens atropiniques (Bipéridène, Tropatépine, Trihexyphénidyle), Mémantine.
• Les médicaments à effets alpha sympatomimétiques (dilatent la pupille) : Adrénaline, Noradrénaline, vasoconstricteurs nasaux (Naphazoline, Oxymétazoline, Tuaminoheptane), amphétamine (Bupropion, Sibutramine, Méthylphénidate), hypotenseur artériel (Midodrine), la Lévodopa, le topiramate
• Les médicaments cholinergiques (myotiques, resserrent la pupille) : Prostigmine, Pyridostigmine (Mestinon), Pilocarpine
• Les médicaments qui modifient l’hydratation du cristallin et des corps ciliaires :  Les diurétiques, sulfamides et l’insuline

Les troubles visuels tardifs et chroniques

Ces effets sont dus à des atteintes chroniques et durables de la cornée, du cristallin, de la rétine ou du nerf optique.

La toxicité cornéenne

• La toxicité médicamenteuse cornéenne se manifeste principalement par des dépôts cornéens sous-épithéliaux (Cornea Verticillata) visibles uniquement par l’ophtalmologiste à l’examen.
• Elle est habituellement sans retentissement pour le patient. Dans de rares cas, le patient décrit des halos lumineux autour des sources lumineuses, mais très légers, ne nécessitant donc pas d’arrêt du traitement.
• Les principaux médicaments pourvoyeurs de Cornea Verticillata sont, l’Amiodarone, l’Hydroxychloroquine (le Plaquenil), l’Indométhacine, L’Ibuprofène et le Tamoxifène.

La toxicité cristallinienne

• Les baisses d’acuité visuelle liées au cristallin sont essentiellement dues à l’apparition d’une cataracte.
• Les principaux médicaments pourvoyeurs de cataracte sont les corticostéroïdes (Cortisone) pris de façon prolongée.

La toxicité rétinienne

• Les baisses d’acuité visuelle liées aux atteintes rétiniennes peuvent être dues à un œdème maculaire. Les corticostéroïdes (Cortisone), la Déferoxamine, et du Fingolimod (GilenyaÒ) en sont les principaux pourvoyeurs.
• D’autres médicaments ont une toxicité directe sur les photorécepteurs de la rétine provoquant une rétinopathie. Il s’agit principalement des antipaludéens de synthèse (Chloroquine,  Hydroxychloroquine), du Tamoxifène, et des Interférons Alfa 2a et 2b.
• Certaines de ces atteintes rétiniennes sont ressenties par le patient et d’autres non. Dans la mesure où ces complications ne sont pas toutes réversibles à l’arrêt du traitement, notamment Déferoxamine et Tamoxifène.
• Il apparaît fondamental de réaliser un bilan ophtalmologique avant initiation du traitement puis d’examiner régulièrement le patient pendant toute la durée du traitement.

La toxicité neurologique directe

• La toxicité des médicaments peut également endommager le nerf optique. Les principaux médicaments pourvoyeurs de neuropathie optique sont : les antituberculeux (Ethambutol, Isoniazide), les antibiotiques (Chloraphénicol, Streptomycine, Erythromycine), Déferoxamine, Interféron alpha, Chlorpropamide, Tacrolimus, Linézolide, Digitaline, Disulfirame, Ciclosporine A, Dapsone, Infliximab, les chimiothérapies (Vincristine, Cisplatine, 5-Fluorouracil), Toluène.

La toxicité neurologique indirecte

• Le nerf optique peut également être endommagé de façon indirecte, par le biais de l’augmentation de la pression intraoculaire due à la prise de corticostéroïdes (Cortisone) : c’est le glaucome chronique cortico-induit.
• Cette affection a la particularité d’être complètement asymptomatique, jusqu’à la toute fin de son évolution si elle n’est pas dépistée avant. Sans traitement, elle conduit à une cécité totale.

Les toxidermies médicamenteuses

• Il existe deux types de toxidermies graves : le syndrome de Lyell et le syndrome de Stevens-Johnson. Elles consistent en une réaction allergique médicamenteuse extrêmement sévère, qui va détruire de façon très rapide et agressive les couches superficielles de la peau et des muqueuses. Ces affections très rares se caractérisent par l’apparition d’érosions muqueuses diffuses (touchant les yeux, la bouche, la gorge, les voies respiratoires et les parties génitales), associées à des cloques sur la peau. Ces bulles sous-cutanées recouvrent rapidement toute la surface du corps, et décollent une peau qui tombe en lambeaux, comme celle d’un grand brûlé.
• Le risque à la phase aiguë est surtout vital, ce qui conduit le patient initialement en réanimation.
• Au niveau des yeux, le pronostic est lié aux séquelles après la guérison du patient : un syndrome sec sévère avec douleurs chroniques, des brides conjonctivales (petits accolements partiels entre la paupière et l’œil) ou un symblépharon (accolement total entre la paupière et l’œil). Ces deux complications limitent les mouvements de l’œil et des paupières, ce qui contribue à aggraver la sécheresse. On peut observer aussi des remaniements des paupières avec malposition des cils qui viennent se frotter contre la cornée (trichiasis) provoquant une irritation chronique, et enfin une opacification de la cornée à l’origine d’une baisse d’acuité visuelle définitive.

Traiter les complications ophtalmologiques des toxidermies médicamenteuses

• Le traitement de l’ophtalmologiste à la phase aiguë vise à protéger la surface oculaire grâce à l’instillation fréquente de larmes artificielles et de pommade cicatrisante à la vitamine A. La prévention de la formation du symblépharon se fait par l’interposition d’un anneau de symblépharon entre les paupières et le globe oculaire, ainsi que l’ablation régulière des brides qui se forment.
• À la phase de séquelles, l’utilisation de lentilles sclérales perméables aux gaz permet de diminuer les douleurs et la photophobie, tout en améliorant significativement la vision et de la qualité de vie des patients. Au cas par cas on pourra proposer : un collyre à la ciclosporine, la désobstruction des points lacrymaux, la destruction de cils trichiasiques ou encore greffe de membrane amniotique…

Les médicaments pourvoyeurs de toxidermies médicamenteuses

• Les médicaments les plus souvent incriminés dans les toxidermies sont : l’Allopurinol, les Sulfamides anti-bactériens, la Névirapine, les anti-épileptiques de la famille des amines aromatiques (Carbamazépine, Oxcarbazépine, Phénobarbital, Phénytoïne), la Lamotrigine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens de la famille des oxicams, les inhibiteurs de la pompe à protons.

Conclusion

• Tous confondus, les effets secondaires des médicaments restent relativement rares. La problématique de leur prise en charge réside dans la difficulté d’en maîtriser les différents paramètres. Certains sont plus visibles que d’autres, plus prévisibles que d’autres ou plus graves que d’autres, alors que les médicaments en cause sont souvent indispensables.
• Les effets secondaires les plus fréquents sont souvent bénins, et n’empêchent généralement pas la poursuite du traitement, si le bénéfice est plus important que la gêne occasionnée par le médicament.
• Les effets secondaires les plus sérieux sont en général connus à l’avance. Une surveillance ophtalmologique est alors généralement planifiée, surtout pour les cas où les premiers signes ne sont pas ressentis par le patient. Lorsqu’ils surviennent en cours de traitement, l’ophtalmologiste suggérera d’adapter la posologie ou d’arrêter le traitement pour une autre alternative thérapeutique.
• Dans de rares cas, malgré une surveillance, certaines complications peuvent survenir de façon inattendue, comme le glaucome aigu par fermeture de l’angle, ou une toxidermie médicamenteuse sévère. Le patient doit alors avoir reçu au préalable une information sur ces risques, ainsi que la conduite à tenir en cas d’urgence.
• Dans tous les cas, il est important de faire part du moindre symptôme à l’ophtalmologiste ou de le consulter rapidement afin d’obtenir un conseil avisé.