Hémorragie intravitréenne et son opération

L’hémorragie du vitré aussi appelée hémorragie intravitréenne, correspond à un saignement à l’intérieur de la cavité oculaire. Le sang diffuse dans le gel remplissant le globe appelé vitré. Le diabète et les déchirures de rétine sont les deux principales causes d’hémorragie du vitré. Les symptômes apparaissent brutalement : baisse de vision, corps flottants ou sensation de vision rouge en pluie de suie. Initialement l’hémorragie du vitré se surveille. Si le sang ne se résorbe pas rapidement, il faut alors le retirer chirurgicalement. L’opération s’appelle une vitrectomie. Elle permet de laver le sang et cautériser les zones de saignement.

Hémorragie du vitré

Qu’est-ce que l’hémorragie du vitré ?

  • L’hémorragie du vitré désigne un saignement dans le corps vitré, le gel situé au contact de la rétine au fond d’œil.
  • Ce saignement peut être minime ou dense, entraînant des troubles de la vision variable.

Symptômes

Les symptômes courants de l’hémorragie du vitré sont :

  • Une vision floue
  • Des myodésopsies (corps flottants) – en pluie de suie ou en forme de toile d’araignée flottant dans le champ de vision.
  • Une teinte rougeâtre de la vision.
  • Des photopsies – brefs éclairs de lumière dans la vision périphérique.

Gravité :

  • Une petite hémorragie du vitré se manifeste souvent par des « corps flottants ».
  • Un cas modéré se traduit souvent par des stries sombres dans la vision.
  • Un saignement massif altère la vision de manière significative jusqu`à la simple perception lumineuse.

Causes

Il existe de nombreux facteurs déclenchants des hémorragies du vitré.

  • La rétinopathie diabétique – Il s’agit de la cause la plus fréquente chez l’adulte. Le diabète entraîne la formation de vaisseaux sanguins anormaux au fond d’œil. Ces nouveaux vaisseaux sanguins sont plus fragiles et ont tendance à se rompre, provoquant une hémorragie. La rétinopathie diabétique représente 30 à 50 % des cas d’hémorragie du vitré chez les adultes dans les pays développés.
  • Une déchirure ou un décollement de la rétine – Une déchirure de la rétine peut entraîner la rupture d’un vaisseau présent sur la rétine et par conséquent un saignement dans le corps vitré. La présence d’une déchirure est également à risque de formation d’un décollement de rétine, par infiltration de liquide sous la rétine au travers de la déchirure. La déchirure rétinienne représente 10 à 40% des cas d’hémorragie du vitré.
  • Décollement postérieur du vitré – Souvent facteur  déclenchant de déchirure de rétine, le décollement postérieur du vitré peut néanmoins entraîner un saignement SANS déchirure. Dans cette situation, c’est un petit vaisseau de la rétine qui rompt sans pour autant que la rétine ne se soit sectionnée.
  • Un traumatisme – Certaines blessures peuvent provoquer une hémorragie des vaisseaux sanguins à l’arrière de l’œil. Les traumatismes sont la principale cause d’hémorragie du vitré chez les jeunes, et représentent 10 à 20 % des cas chez les adultes.

Les causes moins fréquentes d’hémorragie du vitré sont : 

  • La rétinopathie drépanocytaire proliférante.
  • Les anomalies vasculaires dont les macroanévrismes.
  • L’hématome maculaire en cas de dégénérescence maculaire liée à l’âge.
  • Le syndrome de Terson.
  • Une néovascularisation rétinienne résultant d’une occlusion d’une branche ou d’une veine centrale de la rétine.

Diagnostic

  • L’hémorragie du vitré est diagnostiquée grâce à l’examen du fond d’œil après dilatation de la pupille. L’ophtalmologue voit des reflets rouges dans le corps vitré. En fonction de l’intensité de ce saignement, le médecin peut observer tout ou partie de la rétine, mais est généralement gêné par le sang présent dans le corps vitré.
  • En cas de saignement important, afin d’évaluer le retentissement du saignement sur la rétine, il est généralement indiqué la réalisation d’une échographie oculaire à la recherche d’une déchirure ou d’un décollement de la rétine.

Rechercher la cause

En cas d’hémorragie du vitré sans cause évidente, un bilan causal peut être réalisé. Il s’agit le plus souvent d’un bilan biologique à la recherche d’un diabète et/ou d’une drépanocytose.

Complications

L’hémorragie du vitré et le reflet d’une pathologie oculaire sous-jacente. Ces complications sont nombreuses, mais sont généralement dus à la pathologie responsable du saignement. Ainsi on retrouve :

  • Le décollement de rétine rhegmathogène (déchirure) ou tractionnel (diabète).
  • Le glaucome néovasculaire.
  • L’œdème maculaire en cas d’occlusion veineuse rétinienne.

La seule complication spécifique l’hémorragie du vitré est le glaucome à cellules fantômes. Il s’agit d’un glaucome à angle ouvert causé par des globules rouges dégénérés feutrant le système de régulation de la tension oculaire (trabéculum).

Traitement de l’hémorragie intravitréenne

Le plus souvent, le saignement terminera par se résorber de lui-même. Néanmoins,  il faut traiter la cause du saignement et parfois “laver” chirurgicalement le sang en réalisant une vitrectomie. Les prises en charges des principales causes sont :

  • Cautériser une déchirure de rétine.
  • Recoller un décollement de rétine.
  • Cautériser les néovaisseaux en cas de rétinopathie diabétique.
  • Traiter une occlusion veineuse rétinienne.

Dans les cas d’hémorragie du vitré due à un décollement de la rétine, d’hémorragie du vitré de longue durée (plus de 2 ou 3 mois), ou de cas associés à une rubéose iridienne ou à un glaucome, une vitrectomie peut être nécessaire pour éliminer le sang stagnant dans le vitré.

Doit-on arrêter les médicaments fluidifiant le sang en cas d’hémorragie du vitré ?

  • Oui et non, ce choix dépend de la balance bénéfice-risque et de l’indication pour laquelle vous avez un médicament fluidifiant le sang.
  • Le plus souvent l’hémorragie du vitré peut-être contrôlée sans les arrêter. En cas d’hémorragie persistante, il peut être suggéré, avec l’accord du spécialiste ayant prescrit un traitement anticoagulant ou antiagrégant, son arrêt temporaire.

Traitement médical de l’hémorragie du vitré

  • En cas d’hémorragie du vitré SANS décollement de rétine, il est possible de temporiser tout retrait du sang afin de le laisser se dissiper et essayer de cautériser son origine au laser argon si possible.
  • Cette situation est envisageable en cas d’hémorragie du vitré sur déchirure de rétine, rétinopathie diabétique et occlusion veineuse.

Injection intravitréenne

  • En cas d’hémorragie du vitré causée par une rétinopathie diabétique ou une occlusion veineuse, il est possible de résorber les vaisseaux responsables du saignement en réalisant une injection intravitréenne d’anti-VEGF (produit raréfacteur des vaisseaux anormaux).
  • L’injection se déroule au cabinet et met en général 7 à 10 jours à agir.

Opération de l’hémorragie du vitré

En cas d’hémorragie du vitré ne se résorbant pas, ou en cas de complication à type de décollement de rétine, il est nécessaire d’opérer ! L’intervention s’appelle la vitrectomie. Elle consiste à retirer le vitré gorgé de sang avant de traiter la cause. L’opération se déroule généralement en urgence différée. Le délai entre la consultation préopératoire et l’intervention excède rarement 1 semaine.

Le jour de l’opération

  • Il vous sera demandé de vous rendre À JEUN depuis 6 heures à l’heure indiquée sur la convocation. Attention, ne consommer ni café ou thé, ni aliment solide, liquide ou cigarettes.
  • La durée de cette opération est de 45 minutes en moyenne. Cette durée peut cependant varier de façon importante en fonction de la quantité de sang et des difficultés opératoires.
  • L’opération est généralement réalisée en ambulatoire. Vous pourrez regagner votre domicile en présence de votre accompagnant le soir même.

Avant l’opération : la consultation d’anesthésie

  • Vous verrez l’anesthésiste dans votre chambre ou à l’arrivée au bloc, car il s’agit d’une urgence.
  • Pour cette chirurgie, une anesthésie locorégionale est le plus souvent proposée. Vous ne dormirez pas, mais serez parfaitement détendu.

Zoom sur la technique : la vitrectomie

L’opération de l’hémorragie du vitré se déroule généralement sous anesthésie dite péribulbaire (locorégionale). Un anesthésique est injecté autour du globe oculaire afin de le désensibiliser et l’immobiliser.

Les grandes étapes de la chirurgie

  • La vitrectomieLe chirurgien coupe et aspire le vitré chargé de sang.
  • La cautérisation – Par laser (chaud) ou cryothérapie (froid), l’origine du saignement est traitée.
  • Le tamponnement – De l’air ou du gaz purifié est injecté dans l’œil en fin d’intervention afin d’assécher la rétine et favoriser la cicatrisation du saignement.
  • L’injection intravitréenne d’anti-VEGF – Un produit destiné à assécher les vaisseaux anormaux est injecté en cas de diabète ou occlusion veineuse.
  • Les sutures – Toujours résorbables, elles sont rares en cas de tamponnement par gaz.
Opération de l’hémorragie du vitré

Le tamponnement par air ou gaz

En fin d’intervention, un tamponnement par air ou gaz est laissé dans votre œil. Il permet d’assécher l’origine du saignement. Le tamponnement disparaîtra tout seul pour être remplacé par un néovitré secrété par votre œil. Le tamponnement dure environ :

  • 7 jours en cas de tamponnement par air.
  • 3 à 4 semaines en cas de tamponnement par gaz.

Le tamponnement diminue également le risque infectieux postopératoire et améliore la régulation de tension oculaire.

Le positionnement

  • Contrairement au trou maculaire et au décollement de rétine, il n’y a normalement pas de positionnement postopératoire.

Suites opératoires & convalescence

Il est recommandé de rester au calme pendant au moins 15 jours après une opération par vitrectomie.
L’air ou le gaz se dissiperont d’eux-mêmes. Attention cependant, le gaz et l’air sont expansibles ! Les voyages en altitude (montagne, avion…) sont ABSOLUMENT contre-indiqués. Si vous devez voyager dans les suites de l’opération, parlez-en à votre chirurgien.

Voici à quoi vous devez vous attendre après l’opération :

  • La vision sera quasi nulle après l’intervention, car il est impossible de voir au travers du gaz.
  • Vous verrez apparaître un niveau clair puis une bulle après quelques jours.
  • Vous pourrez ressentir une certaine gêne pendant quelques jours à quelques semaines après l’opération. On vous donnera des médicaments contre la douleur pour vous aider à vous sentir mieux.
  • La paupière et la conjonctive peuvent être gonflées dans les suites de l’anesthésie, cela disparaîtra en quelques jours.
  • Vous devrez vous reposer et être moins actif après l’opération pendant quelques semaines. Votre ophtalmologiste vous dira quand vous pourrez à nouveau faire de l’exercice, conduire ou faire d’autres activités.
  • Vous devrez porter un cache œil la nuit pendant 1 semaine après l’opération. En journée, vos lunettes de vue suffisent.
  • Il est possible que vous voyiez des corps flottants et des flashs pendant quelques semaines après l’intervention.
  • Votre vue devrait commencer à s’améliorer environ quatre à six semaines après la chirurgie. Il peut s’écouler des mois avant que votre vision ne cesse de changer. En outre, votre rétine peut encore être en train de cicatriser pendant trois à 6 mois après l’opération.
  • L’amélioration de votre vision dépend de la cause du saignement. En cas de diabète ou d’occlusion veineuse, des séquelles visuelles sont fréquentes.

Risques et complications de l’opération

Toute chirurgie comporte des risques de complications. Mais si vous ne traitez pas une hémorragie du vitré ne se résorbant pas, vous risquez de perdre la vue et vous exposez à quelques complications. Voici les principaux risques opératoires :

  • Récidive du saignement – 5 à 10%, il s’agit de la complication la plus fréquente, causée par une nouvelle fragilité ou un nouveau vaisseau anormal.
  • Cataracte – Le cristallin de votre œil s’opacifie dans les suites de la chirurgie. Il s’agit d’une suite bénigne.
  • Endophtalmie – Infection grave de l’œil.
  • Hypertonie oculaire – Hausse de la tension oculaire causée par le gaz et l’inflammation.
  • Œdème maculaire – L’opération peut entraîner une inflammation de la rétine appelée Irvin Gass, se traduisant par un œdème de la macula.
  • Pucker – Une fine membrane peut se former sur la macula après l’opération. Si la macula se froisse, il faudra dans ce cas réopérer afin de retirer la membrane.

Auteur

Hugo Bourdon

Le Dr Hugo Bourdon est Chirurgien Ophtalmologiste à Paris, spécialiste de la chirurgie de cataracte, rétine & glaucome. Praticien à l'Hôpital des 15-20, il renforce également les équipes du Centre Ophtalmologique Paris 17 - SOS Œil dans le cadre de la permanence de soins du cabinet.

  • Chirurgie de rétine
  • Non catégorisé
  • Rétine, vitré et macula
  • Urgences de la rétine

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