La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA)

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie dégénérative de la rétine qui siège au niveau de la fovéa. Elle est liée au vieillissement des tissus. La DMLA constitue la 1ère cause de handicap visuel chez la personne âgée en France. Les premiers symptômes sont une baisse de vision et une déformation de l’image (métamorphopsies). Contrairement au glaucome, par exemple, la DMLA ne conduit jamais à une cécité complète (noir complet), mais la perte de vision centrale (scotome central) peut-être très invalidante et empêcher la lecture et la conduite. Aux stades avancés de la maladie, les déplacements restent possibles. Il existe plusieurs facteurs de risques dont l’âge, le tabac, une alimentation riche en graisses, être une femme et la prédisposition génétique (notion de DMLA chez les parents). L’implication de la lumière bleue est sujette à discussions.

DMLA

La DMLA, qu’est-ce que c’est ?

La dégénérescence maculaire liée à l’âge est dégénérescence de la rétine, au niveau de sa partie centrale, la macula, responsable de la vision des détails.

La Macula, qu’est ce que c’est ?

  • Le fonctionnement de l’œil peut-être comparé à un appareil photographique, la pupille étant alors assimilée au diaphragme de l’objectif, la cavité de l’œil (cavité vitréenne) à une chambre noire, et la rétine à la pellicule photographique.
  • La macula est une zone de 5mm environ, qui correspond à la partie centrale de la rétine sur laquelle se projettent les rayons lumineux.
  • Elle contient les photorécepteurs les plus sensibles (cônes), qui permettent la vision précise (acuité visuelle) grâce auxquels il est possible de lire les petits caractères ou de reconnaître les traits d’un visage.
  • La vision centrale, s’oppose à la vision périphérique qui permet une vision grossière mais assure le champ visuel. Cette dernière n’est jamais perdue au cours d’une DMLA.

Maculopathie liée à l’âge (MLA)

  • Aux premiers stades, la DMLA est asymptomatique. Elle est dite « maculopathie liée à l’âge » – MLA.
  • Seul l’ophtalmologiste peut démasquer les premiers signes au fond d’œil à ce stade, ou à l’OCT en visualisant des « drusens ».
  • Une surveillance simple et parfois une supplémentation vitaminique sont recommandées.

Dégénérescence maculaire liée à l’âge

  • La dégénérescence maculaire liée à l’âge apparaît dès lors que des photorécepteurs de la rétine souffrent et meurent.
  • Cette dégénérescence peut conduire à des zones d’atrophie (nécrose) de la macula ou a des réactions anormales avec formation d’un néovaisseau.
DMLA
Source AAO

Les différents types de DMLA

Il existe deux formes de DMLA pouvant coexister. Elles se distinguent par leur vitesse d’évolution et la présence d’un œdème ou non.

DMLA atrophique, dite « DMLA sèche »

  • Elle est la plus fréquente (80% environ) et évolue très lentement sur plusieurs années, voir des décennies.
  • Les cellules visuelles sont perdues progressivement. Il s’agit d’une atrophie du tissu rétinien et des couches profondes de la rétine, accompagnée de la disparition des récepteurs à la lumière.

DMLA exsudative, dite « DMLA humide »

  • Elle peut faire suite à une forme sèche ou être augurale de la maladie.
  • Elle correspond à l’apparition de vaisseaux sanguins anarchiques (néovaisseaux) dans le tissu rétinien, responsables d’un œdème et d’une baisse rapide de la vision.
  • Cette forme est plus agressive que la DMLA sèche, mais bénéficie d’un traitement : les injections intra vitréennes.

Les symptômes

Les trois principaux symptômes de la DMLA sont les suivants.

  • Une baisse de l’acuité visuelle – La vision est floue bien que la correction optique soit adaptée.
  • Un scotome central – Perte de la vision centrale (tâche au centre de la vision). Au fur et à mesure de l’évolution, certaines activités comme la lecture ou la reconnaissance des visages deviennent difficiles mais les déplacements sont toujours possibles car la vision périphérique reste intacte.
  • Des métamorphopsies – Ondulations des lignes droites, objectivable par le test de la grille d’Amsler.
Grille d’Amsler

Quelles vision avec une DMLA ?

  • En cas de DMLA, votre vision baissera progressivement. Il n’existe pas de traitement miracle, de greffe de rétine, de cellules, ou d’œil bionique.
  • Votre vision centrale baissera progressivement, très lentement avec un scotome (tache noire), des métamorphopsies (lignes déformées) et une sensation de flou. Le champ visuel périphérique restera préservé.
  • Seul un suivi et au besoin des traitements réguliers permettent de maintenir la vision. ll faut donc garder une confiance extrême dans son ophtalmologue, qui réalise le suivi et au besoin les injections. L’errance thérapeutique a souvent de lourdes conséquences.

Évolution et complications de la DMLA

Le risque principal de la DMLA est l’évolution vers une perte de l’acuité visuelle centrale. La cécité n’est pas totale mais le scotome central peut-être extrêmement pénalisant.
Il s’agit de la première cause de mal voyance dans les pays industrialisés. Certaines complications peuvent aussi émailler l’évolution d’une DMLA.

  • Néovascularisation – Il s’agit de la forme humide de la maladie, qui nécessite des injections intravitréennes d’anti-VEGF pour inhiber la croissance des vaisseaux sanguins anarchiques.
  • L’hématome maculaire – Il complique la néovascularisation et cause une perte très brutale d’acuité visuelle. Une chirurgie par vitrectomie, accompagnée d’une injection sous-rétinienne de rt-PA est indispensable en urgence.
  • Les hémorragies intra vitréennes – Plus rares, les hémorragies intravitréennes sont également possibles. Elles nécessitent des injections intra vitréennes comme toute forme humide.

Les différents examens

L’examen chez l’ophtalmologiste comportera une mesure de l’acuité visuelle et une dilatation pour réaliser le fond d’œil et un OCT maculaire.

  • Le fond d’œil – Le fond d’œil est un examen simple qui permet d’examiner le fond de l’œil afin d’observer la rétine et les vaisseaux. L’ophtalmologue utilise une lumière dirigée au travers de la pupille et une lentille d’examen convexe.
  • L’OCT maculaire – La Tomographie en cohérence optique est une sorte de scanner de la rétine non irradiant utilisant des principes optiques. Il permet une excellente visualisation de la macula et sera l’examen clé de la surveillance ophtalmologique pour déceler la présence de tout néovaisseau très précocement. Il est renouvelé à chaque consultation.
  • L’angiographie rétinienne – Auparavant, elle était l’examen de référence. L’OCT, permettant une image très précise et l’angio-OCT tendent à les supplanter. Dans certains cas, sa réalisation demeure incontournable. Après injection de produits de contraste par voie intra veineuse (fluorescéine +/- vert d’infracyanine – ICG), elle permet une visualisation parfaite de la vascularisation rétinienne et constitue une aide au diagnostic précieuse.

Les traitements de la DMLA

Au moindre doute – La consultation en urgence !

  • L’élément le plus important concerne ce point. Au moindre doute, à l’apparition de la moindre déformation (métamorphopsies), il est indispensable de consulter en urgence.
  • La réalisation d’un fond d’œil et d’un OCT permettront d’affirmer ou de récuser le diagnostic. Les formes humides nécessitent un traitement dans les quelques jours, sans quoi les séquelles sont irréversibles.

DMLA sèche – L’importance de l’autosurveillance

  • Il n’existe pas de traitement réellement efficace au traitement de la DMLA sèche.
  • Des compléments alimentaires (vitamines, antioxydants et zinc) peuvent être pris à titre préventif.
  • Une surveillance régulière par un ophtalmologue est en revanche recommandée.
  • Par ailleurs, l’auto surveillance est fondamentale. Vous pouvez imprimer une grille d’Amsler et hebdomadairement, en fermant alternativement un œil puis l’autre, testez chaque œil. En cas de doute sur une métamorphopsies, consultez immédiatement.

DMLA humide – Les injections intravitréennes

  • La forme exsudative (ou humide), évolue très rapidement sans traitement. Les « anti-VEGF » (Lucentis ranibizumab – Eyla Aflibercept) sont des médicaments qui inhibent la croissance des néovaisseaux.
  • Ils nécessitent une injection intra vitréenne pour être efficaces.
  • Leur administration est réalisée tous les mois durant trois mois, puis la fréquence d’injection dépend de l’évolution de la maladie.
  • Les injections intra vitréennes se pratiquent sous anesthésie locale (plus d’informations ici).
  • Elles seront répétées durant des mois voir des années.

Traitement de l’hématome – Vitrectomie et rt-PA

  • Les hématomes maculaires sont traités par injection de rt-PA (actilyse) à l’issue d’une vitrectomie.
  • Les hémorragies intra vitréennes requièrent pour leur part un traitement par injection seule.

La rééducation basse vision en soutien aux baisses d’acuité visuelles chroniques irréversibles

  • En cas de gêne séquellaire non accessible à un traitement ou de baisse de vision profonde, votre ophtalmologiste pourra vous recommander à des professionnels spécialisés en basse vision.
  • L’opticien vous proposera un équipement optique comme des loupes grossissantes ou vous conseillera un éclairage optimal. L’orthoptiste, pourra vous proposer quant à lui une rééducation pour vous aider à optimiser votre vision résiduelle.

Questions fréquentes

  • Non ! La DMLA ne rend pas aveugle, mais elle rend malvoyant. La vision centrale peut-être atteinte de manire profonde. Cependant le champ visuel périphérique va lui persister.

  • La DMLA est une dégénérescence. Il n’existe donc pas de moyens de la stopper, simplement des solutions pour la ralentir.

    • Protection solaire
    • Alimentation équilibrée, diversifiée, riche en Omega 3
    • Au besoin une supplémentation vitaminique
    • Suivi ophtalmologique régulier
    • Traitement par injections intravitréennes en cas de forme humide
  • Oui ! La DMLA se soigne mais ne se guérit pas.

    • La DMLA sèche nécessite une protection solaire appropriée, un alimentation équilibrée, et au besoin des compléments alimentaires.
    • La DMLA humide nécessite des injections répétées pour traiter l’œdème toxique pour la rétine.

Auteur

Dr Romain Jaillant

Le Dr Jaillant est chirurgien ophtalmologue spécialiste de la rétine (médicale et chirurgicale), du glaucome et de la chirurgie réfractive (myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie). Il opère également la cataracte.

  • Glossaire
  • Pathologies
  • Rétine, vitré et macula

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