Chirurgie réfractive – Voir sans lunettes ni lentilles

Qu’est-ce que la chirurgie réfractive

La chirurgie réfractive désigne les opérations des yeux permettant de vivre sans lunettes ni lentilles. Les opérations permettent de corriger la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie, la presbytie, et même plusieurs de ces troubles visuels à la fois. Les techniques opératoires modernes bénéficient de plus de 20 ans de recul ! Elles sont fiables, reproductibles et efficaces.

Les opérations sont dominées par les lasers : Lasik, PKR et Relex SMILE. Plus confidentielles, les opérations par pose d’implant : implant phaque ou Prelex (cristallin clair) sont moins fréquentes, mais donnent d’excellents résultats quand le laser touche ses limites.

Les techniques de chirurgie réfractive

Les techniques de chirurgie réfractive permettent de corriger ou compenser un grand nombre de troubles de la réfraction. Les principales techniques peuvent se résumer ainsi :

Lasers réfractifs

• LASIK – Le plus connu utilise 2 lasers pour créer un lenticule puis un traitement correcteur.
• PKR (et trans-PKR) – Technique sans contact, simple, rapide, efficace et physiologique, mais à la récupération plus lente.
• SMILE – Présenté comme l’évolution du Lasik, il présente de nombreux avantages mais reste peu connu du grand public.
• PRESBY LASIK – Il s’agit d’une évolution du Lasik destinée à compenser la presbytie après 40-45 ans.

Implants correcteurs

• ICL – Implants phakes – Destinés à corriger les myopies extrêmes ne pouvant être traitées au laser. Une lentille correctrice est posée dans votre œil.
• PRELEX – Cristalin clair – Il s’agit d’avancer l’opération de la cataracte pour corriger la vision, alors que celle-ci n’est pas encore altérée . Un implant multifocal corrige la vision de loin et de près.

Chirurgies au laser – Laser excimer et femtoseconde

• L’opération au laser est la méthode généralement entendue lorsque la chirurgie réfractive est évoquée. Son intérêt principal tient à l’emploi d’un laser (de type excimer +/- femtoseconde) qui modèle la cornée (tissu antérieur de l’œil) et évite de pénétrer dans le globe oculaire. Elle s’oppose donc à la chirurgie endoculaire, inévitable en cas de pose d’implant.
• Les risques liés au laser sont nettement réduits en comparaison de ceux liés à la chirurgie endoculaire, notamment d’un point de vue infectieux. Par ailleurs elle préserve la fonction accommodative (mise au point) permise par le cristallin. Voilà pourquoi cette technique, jusqu’à l’âge de 55-60 ans environ, est l’intervention à privilégier pour corriger myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie.
• Deux méthodes principales existent, le LASIK et la PKR (décrits plus bas). Le SMILE est une troisième méthode, plus confidentielle mais présentée comme l’avenir du Lasik. Selon votre situation, le chirurgien pourra vous proposer l’une ou l’autre des méthodes (LASIK ou PKR). Parfois les deux. Ces opérations sont pratiquées par les chirurgiens réfractifs du centre.

Les critères d’éligibilité

Qu’attendre de la chirurgie ?

En cas de myopie, hypermétropie et astigmatisme, la chirurgie doit corriger votre trouble visuel. Elle vous permettra de vous « passer » de correction optique jusqu’à l’âge de la presbytie (environ 45 ans), à partir duquel une correction pour la vision de près est souvent incontournable.

• Myopie – Il s’agit de la chirurgie réfractive la plus courante. Elles est proposée pour des valeurs entre -1,00 et – 10,00 dioptries environ et donne des résultats très satisfaisants.
• Hypermétropie – Elle est proposée pour des valeurs de +1,5 à +6,0 environ. Il s’agit d’une chirurgie plus à risque de régression que la chirurgie de la myopie.
• Astigmatisme – Isolé, l’astigmatisme s’opère pour des valeurs comprises entre -1,5 et -6,00 dioptries environ. Il peut aussi être corrigé au cours d’une procédure pour myopie, hypermétropie ou presbytie.
• Presbytie – En cas de chirurgie de la presbytie, l’objectif est une réduction de la dépendance aux verres correcteurs permise par une augmentation de la profondeur de champ. La vie du quotidien sera possible à 80% sans lunettes, mais les situations de lecture prolongée ou de vision de loin exigeante (comme la conduite) supposeront souvent une correction ponctuelle. Les halos sont plus importants en cas de chirurgie de la presbytie que pour les autres chirurgies.

Le bilan préopératoire

• Un examen pré opératoire indispensable permettra un interrogatoire précis, un examen et la réalisation d’un OCT ainsi que d’une topographie cornéenne pour déterminer l’éligibilité à l’une ou l’autre des techniques (LASIK ou PKR).
• Il convient notamment de s’assurer de l’absence de contre-indication à une chirurgie : kératocône frustre en particulier, sécheresse sévère, pratique de sport de combat pour le LASIK.
• À l’issue de cette consultation, l’une ou l’autre des chirurgies vous sera conseillée et dans certains cas, aucune…

Les contre-indications

À qui ne s’adresse pas la chirurgie ?

• Présence de tout antécédent ophtalmologique menaçant la santé visuelle.
• Strabisme ou amblyopie (6/10).
• Sécheresse oculaire marquée.
• Kératocône.
• Maladies systémiques : Lupus, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, maladie de Crohn, syndrome de Gougerot Sjogren…

Quels sont les risques de la chirurgie ?

Pour une liste exhaustive des risques, veuillez consulter la fiche de la Société Française d’Ophtalmologie disponible ici. Le plus simplement exprimé possible, voici ce qu’il faut comprendre des risques de cette chirurgie.

La sécheresse oculaire

• Toute chirurgie au laser provoquera une sécheresse des yeux plus ou moins prononcée selon les patients. 90% d’entre eux seront sevrés des collyres mouillants (larmes artificielles) 3 mois après la chirurgie.
• Dans de rares cas, le trouble peut persister plusieurs mois et nécessiter l’utilisation de collyres mouillants à long terme. C’est pourquoi, il est important de préciser à votre médecin si vous souffrez de sécheresse.
• La PKR est à préférer en cas de sécheresse avérée.

Les halos

• La perception de halos lumineux (impression de lumière éclatée), la nuit en particulier, est possible après toute chirurgie réfractive. Le risque est plus élevé en cas d’astigmatisme important et de chirurgie de la presbytie.

La régression

• Elle est possible. Exceptionnellement aussi importante que le trouble visuel initial, on peut cependant estimer à 10% environ la proportion des patients qui porteront des lunettes occasionnellement 10 ans après la chirurgie (hors presbytie).
• L’exposition aux UV du soleil les premiers mois suivants la chirurgie est classiquement décrite comme facteur de risque de régression, raison pour laquelle il convient de porter des verres solaires les 3 premiers mois en cas d’exposition solaire.
• La stabilité antérieure de la correction est également importante pour réduire le risque de régression.

La presbytie

• La survenue d’une presbytie après une chirurgie réfractive à l’âge habituel à laquelle elle se rencontre est un processus normal et attendu.
• Comme tout sujet emmétrope (vision ne nécessitant pas de correction optique), les patients opérés présentent une presbytie à l’âge de 45 ans environ qui nécessitera le port d’une correction en vision de près.

Les complications peropératoires

• Les erreurs de correction, liées à la machine ou à l’intervention humaine sont exceptionnelles mais possibles. Une retouche est parfois proposée.
• Des complications peropératoires aboutissant parfois au changement ou à l’annulation de procédure sont rares mais possibles.

Les complications chirurgicales précoces

• Les complications précoces sont caractérisées principalement par les infections (traitées par collyres), le SOS syndrome « Sand of Sahara » et le Haze (traités par collyres anti-inflammatoires), et l’invasion épithéliale (traitée par reprise chirurgicale).

Les complications chirurgicales tardives

• Les complications tardives, outre la régression et la sécheresse évoquées plus haut, sont marquées principalement par l’ectasie cornéenne, astigmatisme irrégulier lié à la fragilisation de la cornée, qui s’observe des années après la chirurgie.

Les techniques laser : LASIK, PKR, SMILE

PKR – PhotoKératectomie Réfractive classique et transépithéliale

• Il s’agit d’une méthode chirurgicale qui consiste à appliquer le faisceau du laser Excimer sur le stroma cornéen après une ablation mécanique de l’épithélium cornéen. La PKR trans-épithéliale, qui se dispense d’ablation mécanique, est majoritairement proposée par les chirurgiens du centre.
• La vitesse récupération visuelle est moins spectaculaire qu’avec le LASIK mais meilleure qu’avec une PKR traditionnelle. Cette technique a pour elle sa simplicité et son très faible taux de complications. Elle présente l’inconvénient d’une récupération plus longue que le LASIK : 3 à 4 jours d’indisponibilité sont à prévoir.
• Contrairement au LASIK, un à deux jours de douleurs sont inévitables après la chirurgie. Une lentille laissée en place les premiers jours sera à retirer en consultation. Les corrections complexes se corrigent souvent mieux avec le LASIK.
• Mais les deux techniques, sur le long terme, donnent des résultats en matière d’acuité visuelle identiques et un léger avantage à la PKR en matière de sécheresse oculaire.

LASIK – Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis

• Il s’agit d’une méthode chirurgicale qui consiste à appliquer le faisceau laser Excimer sur le stroma cornéen après découpe d’un « volet (ou capot) cornéen » au laser Femto Seconde.
• Cette méthode est non douloureuse, la récupération visuelle est quasiment immédiate. Dès le lendemain, il est possible de mener une vie normale. Ses avantages sont la rapidité de récupération, l’absence de douleurs et la possibilité de traiter certaines corrections complexes.
• Ses inconvénients sont le risque plus élevé qu’en PKR, d’ectasie cornéenne (apparition d’un astigmatisme irrégulier dans les années suivant la chirurgie) et la présence d’un « volet cornéen » qui contre indique ce laser, chez les pratiquants de sports à risque de coups portés aux yeux, car le risque de déplacement du volet cornéen est trop important.
• Chez les patients présentant une sécheresse des yeux, un risque de kératocône ou toute autre contre-indication, il faudra s’abstenir d’opérer ou éventuellement préférer la PKR.

Le SMILE – SMall Incision Lenticule Extraction

• Il s’agit d’une évolution du LASIK. La méthode chirurgicale consiste à réaliser un lenticule de cornée au laser Femtoseconde, qui sera extrait de la cornée par une incision de moins de 3mm. Ainsi moins de nerfs cornéens sont coupés et la récupération visuelle est très rapide (24h48h).
• Il n’y a pas de douleur pendant et après l’opération. Le risque d’ectasie est similaire au Lasik, mais la pratique des sports de combat n’est PAS contre-indiquée car il n’y a pas de volet cornéen.
• Les limites de correction en myopie et astigmatisme sont légèrement inférieures au Lasik.

L’opération

• Qu’il s’agisse de LASIK, de SMILE ou de PKR trans épithéliale, l’opération est parfaitement indolore.
• La chirurgie s’effectue sous anesthésie locale par collyres (gouttes) et ne nécessite ni consultation d’anesthésie, ni respect de jeûne.
• Le geste dure une vingtaine de minutes pour la PKR, 25 pour le SMILE, une trentaine pour le LASIK (car deux lasers distincts sont nécessaires).
• Une lentille thérapeutique est laissée en place après la PKR uniquement.

Les suites opératoires

• Après l’opération, il vous sera possible de regagner le domicile en présence d’un accompagnant ou en taxi.
• Une protection solaire est recommandée les premiers mois.
• En cas de LASIK ou de SMILE, les suites sont indolores. Dès le lendemain la vision est excellente.
• En cas de PKR, quelques jours d’inconfort sont inévitables, durant lesquels repos et patience sont recommandés. Le retrait de la lentille posée lors des PKR sera effectué environ 3 à 4 jours après la chirurgie.

Tableau comparatif PKR – PKR Transépithéliale – LASIK

Voici une estimation des principales caractéristiques distinguant les différentes techniques opératoires : LASIK – PKR – PKR transépithéliale

	PKR classique	PKR Transépithéliale	LASIK	SMILE
Douleurs per opératoires	Aucune	Aucune	Aucune	Aucune
Durée opératoire	Rapide	Très rapide	Rapide	Rapide
Douleurs postopératoires	3 à 4 jours	1 à 3 jours	Aucune	Aucune
Rapidité de récupération visuelle	Conduite possible après 3/4 jours	Conduite possible après 2/3 jours	Bonne dès le lendemain	Bonne dès le lendemain
Pose de congés nécessaire	4 à 5 jours	3 à 4 jours	Aucune	Aucun
Acuité à 1 mois	80 à 90 % environ	80 à 90 % environ	95-100%	95-100%
Acuité à 3 mois	100%	100%	100%	100%
Risque de sécheresse oculaire	Modéré	Modéré	Légèrement plus important	Modéré
Risque de halos	Modéré	Modéré	Modéré	Modéré
Risque d’ectasie cornéenne	Faible	Faible	Modéré (respect des indications opératoires)	Modéré (respect des indications opératoires)
Risque de régression	Modéré	Modéré	Modéré	Modéré
Tarif (2 yeux)	2 000 €	2 000 €	2 500 €	2 800 €

Chirurgie par pose d’implant – Chirurgie endoculaire

PRELEX – Opération du cristallin clair à visée réfractive

La chirurgie de la cataracte s’adresse aux patients qui présentent une cataracte (généralement après l’âge de 50 à 60 ans). La chirurgie consiste à pratiquer l’extraction du cristallin malade (cataracte) pour restaurer la vision et à le remplacer par un implant qui permettra de corriger tout ou partie de l’amétropie.

ICL – Pose d’implant phakes

• La pose d’implants phakes de type ICL est, au même titre que la chirurgie de la cataracte, une intervention endoculaire.
• Le geste consiste à introduire un implant dans la cavité antérieure de l’œil (chambre antérieure), en avant du cristallin qui est laissé en place.
• Cette chirurgie s’adresse le plus souvent aux patients pour lesquels une chirurgie au laser plus conventionnelle a été récusée en raison de la présence de contre-indications (cf paragraphes suivants).
• La myopie forte (au-delà de -10 dioptries) constitue l’indication la plus fréquente des ICL.
• Cette chirurgie donne d’excellents résultats, mais son caractère endoculaire, lui confère les mêmes risques d’infection que ceux de la cataracte : ils sont rares, mais graves.
• Il s’agit d’un geste qui doit être longuement discuté et réfléchi par le patient car les risques de glaucome, cataracte et dystrophie de cornée secondaires, bien que rares également, sont réels.

Questions fréquentes