Chirurgie réfractive – Voir sans lunettes ni lentilles

La chirurgie réfractive désigne l’ensemble des opérations des yeux permettant de corriger les troubles de la vue imputables à la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie. L’objectif de ces interventions est de s’affranchir de toute correction optique par lunettes ou lentilles. La chirurgie réfractive fait appel à trois types de techniques en fonction de l’âge du patient et de son amétropie (trouble visuel) : chirurgie par laser excimer (LASIK, PKR, SMILE), chirurgie du cristallin clair (Prelex) et pose d’implants phakes type ICL. Les opérations sont sûres, efficaces, et jouissent de nombreuses années de recul. Bien qu’extrêmement utiles et satisfaisantes, leur coût demeure principalement à la charge du patient ou de sa mutuelle.

Chirurgie réfractive

Les techniques de chirurgie réfractive

Les techniques de chirurgie réfractive permettent de corriger ou compenser un grand nombre de troubles de la réfraction. Les principales techniques peuvent se résumer ainsi :

Lasers réfractifs

  • LASIK – Le plus connu utilise 2 lasers pour créer un lenticule puis un traitement correcteur.
  • PKR (et trans-PKR) – Technique sans contact, simple, rapide, efficace, et physiologique, mais à la récupération plus lente.
  • SMILE – Présenté comme l’évolution du Lasik, il présente de nombreux avantages mais reste peu connu du grand public.
  • PRESBY LASIK – Il s’agit d’une évolution du Lasik destinée à compenser la presbytie après 40-45 ans.

Implants correcteurs

  • ICL – Implants phakes – Destinés à corriger les myopies extrêmes ne pouvant être traitées au laser. Une lentille correctrice est posée dans votre œil.
  • PRELEX Cristalin clairIl s’agit d’avancer l’opération de la cataracte pour corriger la vision, alors qu’elle n’est pas encore présente. Un implant multifocal corrige la vision de loin et de près.

Chirurgies au laser – Laser excimer et femtoseconde

  • L’opération au laser est la méthode généralement entendue lorsque la chirurgie réfractive est évoquée. Son intérêt principal tient à l’emploi d’un laser (de type excimer +/- femtoseconde) qui modèle la cornée (tissu antérieur de l’œil) et évite de pénétrer dans le globe oculaire. Elle s’oppose donc à la chirurgie endoculaire, inévitable en cas de pose d’implants.
  • Les risques liés au laser sont nettement réduits en comparaison de ceux liés à la chirurgie endoculaire, notamment d’un point de vue infectieux. Par ailleurs elle préserve la fonction accommodative (mise au point) permise par le cristallin. Voilà pourquoi cette technique, jusqu’à l’âge de 55-60 ans environ, est l’intervention à privilégier pour corriger myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie.
  • Deux méthodes principales existent, le LASIK et la PKR (décrits plus bas). Le SMILE est une troisième méthode, plus confidentielle mais présentée comme l’avenir du Lasik. Selon votre situation, le chirurgien pourra vous proposer l’une ou l’autre des méthodes (LASIK ou PKR). Parfois les deux. Ces opérations sont pratiquées par les chirurgiens réfractifs du centre.

Les critères d’éligibilité

La chirurgie réfractive laser s’adresse aux patients présentant les caractéristiques suivantes :

  • Age supérieur à 20 ans et inférieur à 60 ans.
  • Amétropie stable depuis 3 ans minimum (correction inchangée).
  • Myopie inférieure à – 10 dioptries.
  • Hypermétropie inférieure à + 6 dioptries.
  • Astigmatisme inférieur à – 6 dioptries.
  • Presbytie.

Qu’attendre de la chirurgie ?

En cas de myopie, hypermétropie et astigmatisme, la chirurgie doit corriger votre trouble visuel. Elle vous permettra de vous « passer » de correction optique jusqu’à l’âge de la presbytie (environ 45 ans), à partir duquel une correction pour la vision de près est souvent incontournable.

  • Myopie – Il s’agit de la chirurgie réfractive la plus courante. Elles est proposée pour des valeurs entre -1,00 et – 10,00 dioptries environ et donne des résultats très satisfaisants.
  • Hypermétropie Elle est proposée pour des valeurs de +1,5 à +6,0 environ. Il s’agit d’une chirurgie plus à risque de régression que la chirurgie de la myopie.
  • Astigmatisme Isolé, l’astigmatisme s’opère pour des valeurs comprises entre -1,5 et -6,00 dioptries environ. Il peut aussi être corrigé au cours d’une procédure pour myopie, hypermétropie ou presbytie.
  • Presbytie – En cas de chirurgie de la presbytie, l’objectif est une réduction de la dépendance aux verres correcteurs permise par une augmentation de la profondeur de champ. La vie du quotidien sera possible à 80% sans lunettes, mais les situations de lecture prolongée ou de vision de loin exigeante (comme la conduite) supposeront souvent une correction ponctuelle. Les halos sont plus importants en cas de chirurgie de la presbytie que pour les autres chirurgies.

Le bilan préopératoire

  • Un examen pré opératoire indispensable permettra un interrogatoire précis, un examen et la réalisation d’un OCT ainsi que d’une topographie cornéenne pour déterminer l’éligibilité à l’une ou l’autre des techniques (LASIK ou PKR).
  • Il convient notamment de s’assurer de l’absence de contre-indication à une chirurgie : kératocône frustre en particulier, sécheresse sévère, pratique de sport de combat pour le LASIK.
  • À l’issue de cette consultation, l’une ou l’autre des chirurgies vous sera conseillée et dans certains cas, aucune…

Examen sous cycloplégie : Skiacol

  • Un examen sous cycloplégie est également souhaitable pour obtenir une mesure exacte de la réfraction. Il pourra être effectué au cours d’une deuxième consultation si besoin.
  • Après instillation du collyre cycloplégiant (Skiacol), la pupille sera dilatée et la vision trouble durant plusieurs heures (davantage que pour un fond d’œil). Pendant cette période, conduite et travail ne sont pas possibles.
  • Un antécédent d’épilepsie contre-indique l’utilisation du Skiacol (Cyclopentolate).

Les contre-indications

À qui ne s’adresse pas la chirurgie ?

  • Présence de tout antécédent ophtalmologique menaçant la santé visuelle.
  • Strabisme ou amblyopie (6/10).
  • Sécheresse oculaire marquée.
  • Kératocône.
  • Maladies systémiques : Lupus, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, maladie de Crohn, syndrome de Gougerot Sjogren…

Quels sont les risques de la chirurgie ?

Pour une liste exhaustive des risques, veuillez consulter la fiche de la Société Française d’Ophtalmologie disponible ici. Le plus vulgairement exprimé possible, voici ce qu’il faut comprendre des risques de cette chirurgie.

La sécheresse oculaire

  • Toute chirurgie au laser provoquera une sécheresse des yeux plus ou moins prononcée selon les patients. 90% d’entre eux seront sevrés des collyres mouillants (larmes artificielles) 3 mois après la chirurgie.
  • Dans de rares cas, le trouble peut persister plusieurs mois et nécessiter l’utilisation de collyres mouillants au long terme. C’est pourquoi, il est important de préciser à votre médecin si vous souffrez de sécheresse.
  • La PKR est à préférer en cas de sécheresse avérée.

Les halos

  • La perception de halos lumineux (impression de lumière éclatée), la nuit en particulier, est possible après toute chirurgie réfractive. Le risque est plus élevé en cas d’astigmatisme important et de chirurgie de la presbytie.

La régression

  • Elle est possible. Exceptionnellement aussi importante que le trouble visuel initial, on peut cependant estimer à 10% environ la proportion des patients qui porteront des lunettes occasionnellement 10 ans après la chirurgie (hors presbytie).
  • L’exposition aux UV du soleil les premiers mois suivants la chirurgie sont classiquement décrits comme facteurs de risque de régression, raison pour laquelle il convient de porter des verres solaires les 3 premiers mois en cas d’exposition solaire.
  • La stabilité antérieure de la correction est également importante pour réduire le risque de régression.

La presbytie

  • La survenue d’une presbytie après une chirurgie réfractive à l’âge habituel à laquelle elle se rencontre est un processus normal et attendu.
  • Comme tout sujet emmétrope (vision ne nécessitant pas de correction optique), les patients opérés présentent une presbytie à l’âge de 45 ans environ qui nécessitera le port d’une correction en vision de près.

Les complications peropératoires

  • Les erreurs de correction, liée à la machine ou à l’intervention humaine sont exceptionnelles mais possibles. Une retouche est parfois proposée.
  • Des complications peropératoires aboutissant parfois au changement ou à l’annulation de procédure sont rares mais possibles.

Les complications chirurgicales précoces

  • Les complications précoces sont caractérisées principalement par les infections (traitées par collyres), le SOS syndrome « Sand of Sahara » et le Haze (traités par collyres anti-inflammatoires), et l’invasion épithéliale (traitée par reprise chirurgicale).

Les complications chirurgicales tardives

  • Les complications tardives, outre la régression et la sécheresse évoquées plus haut, sont marquées principalement par l’ectasie cornéenne, astigmatisme irrégulier lié à la fragilisation de la cornée qui s’observe des années après la chirurgie.

Les techniques laser : LASIK, PKR, SMILE

PKR – PhotoKératectomie Réfractive classique et transépithéliale

  • Il s’agit d’une méthode chirurgicale qui consiste à appliquer le faisceau du laser Excimer sur le stroma cornéen après une ablation mécanique de l’épithélium cornéen. La PKR trans-épithéliale, qui se dispense d’ablation mécanique, est majoritairement proposée par les chirurgiens du centre.
  • La vitesse récupération visuelle est moins spectaculaire qu’avec le LASIK mais meilleure qu’avec une PKR traditionnelle. Cette technique a pour elle sa simplicité et son très faible taux de complication. Elle présente l’inconvénient d’une récupération plus longue que le LASIK : 3 à 4 jours d’indisponibilité sont à prévoir.
  • Contrairement au LASIK, un à deux jours de douleurs sont inévitables après la chirurgie. Une lentille laissée en place les premiers jours sera à retirer en consultation. Les corrections complexes se corrigent souvent mieux avec le LASIK.
  • Mais les deux techniques, sur le long terme, donnent des résultats en matière d’acuité visuelle identiques et un léger avantage à la PKR en matière de sécheresse oculaire.

LASIK – Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis

  • Il s’agit d’une méthode chirurgicale qui consiste à appliquer le faisceau laser Excimer sur le stroma cornéen après découpe d’un « volet (ou capot) cornéen » au laser Femto Seconde.
  • Cette méthode est non douloureuse, la récupération visuelle est quasiment immédiate. Dès le lendemain, il est possible de mener une vie normale. Ses avantages sont la rapidité de récupération, l’absence de douleurs et la possibilité de traiter certaines corrections complexes.
  • Ses inconvénients sont le risque plus élevé qu’en PKR d’ectasie cornéenne (apparition d’un astigmatisme irrégulier dans les années suivant la chirurgie) et la présence d’un « volet cornéen » qui le contre indique chez les pratiquants de sports à risque de coups portés aux yeux, car le risque de déplacement du volet cornéen est trop important.
  • Chez les patients présentant une sécheresse des yeux, un risque de kératocône ou toute autre contre-indication, il faudra s’abstenir d’opérer ou éventuellement préférer la PKR.

Le SMILE – SMall Incision Lenticule Extraction

  • Il s’agit d’une évolution du LASIK. La méthode chirurgicale consiste à réaliser un lenticule de cornée au laser Femtoseconde, qui sera extrait de la cornée par une incision de moins de 3mm. Ainsi moins de nerfs cornéens sont coupés et la récupération visuelle est très rapide (24h48h).
  • Il n’y a pas de douleur pendant et après l’opération. Le risque d’ectasie est similaire au Lasik, mais la pratique des sports de combats n’est PAS contre-indiquée car il n’y a pas de volet cornéen.
  • Les limites de correction en myopie et astigmatisme sont légèrement inférieures au Lasik.

L’opération

  • Qu’il s’agisse de LASIK de SMILE ou de PKR trans épithéliale, l’opération est parfaitement indolore.
  • La chirurgie s’effectue sous anesthésie locale par collyres (gouttes) et ne nécessite ni consultation d’anesthésie, ni respect du jeûne.
  • Le geste dure une vingtaine de minutes pour la PKR, 25 pour le SMILE, une trentaine pour le LASIK (car deux lasers distincts sont nécessaires).
  • Une lentille thérapeutique est laissée en place après la PKR uniquement.

Les suites opératoires

  • Après l’opération, il vous sera possible de regagner le domicile en présence d’un accompagnant ou en Taxi.
  • Une protection solaire est recommandée les premiers mois.
  • En cas de LASIK ou de SMILE, les suites sont indolores. Dès le lendemain la vision est excellente.
  • En cas de PKR, quelques jours d’inconfort sont inévitables, durant lesquels repos et patience sont recommandés. Le retrait de la lentille posée lors des PKR sera effectué environ 3 à 4 jours après la chirurgie.

Tableau comparatif PKR – PKR Transépithéliale – LASIK

Voici une estimation des principales caractéristiques distinguant les différentes techniques opératoires : LASIK – PKR – PKR transépithéliale

PKR classiquePKR TransépithélialeLASIKSMILE
Douleurs per opératoiresAucuneAucuneAucuneAucune
Durée opératoireRapideTrès rapideRapideRapide
Douleurs postopératoires3 à 4 jours1 à 3 joursAucuneAucune
Rapidité de récupération visuelleConduite possible après 3/4 joursConduite possible après 2/3 joursBonne dès le lendemainBonne dès le lendemain
Pose de congés nécessaire4 à 5 jours3 à 4 joursAucuneAucun
Acuité à 1 mois80 à 90 % environ80 à 90 % environ95-100%95-100%
Acuité à 3 mois100%100%100%100%
Risque de sécheresse oculaireModéréModéréLégèrement plus importantModéré
Risque de halosModéréModéréModéréModéré
Risque d’ectasie cornéenneFaibleFaibleModéré (respect des indications opératoires)Modéré (respect des indications opératoires)
Risque de régressionModéréModéréModéréModéré
Tarif (2 yeux)2 000 €2 000 €2 500 €2 800 €

Chirurgie par pose d’implant – Chirurgie endoculaire

PRELEX – Opération du cristallin clair à visée réfractive

La chirurgie de la cataracte s’adresse aux patients qui présentent une cataracte (généralement après l’âge de 50 à 60 ans). La chirurgie consiste à pratiquer l’extraction du cristallin malade (cataracte) pour restaurer la vision et à le remplacer par un implant qui permettra de corriger tout ou partie de l’amétropie.

Le choix des implants :

  • Pour corriger à la fois la vision de loin et celle de près sans nécessité de correction optique, un implant multifocal peut être proposé.
  • Le risque de perception de halos est plus important qu’avec un implant monofocal, c’est pourquoi il est contre-indiqué en cas de pathologie maculaire (diabète, DMLA…).
  • Qu’il s’agisse d’implant monofocal ou multifocal, l’astigmatisme peut être corrigé par la toricité (implant torique).
  • En cas contre-indication aux implants multifocaux, un implant monofocal peut être utilisé. Il faudra alors porter une correction optique pour la vision de près), soit de près (il faudra alors porter une correction optique pour la vision de loin). Il conviendra de définir la meilleure option avant l’intervention avec votre chirurgien.

ICL – Pose d’implant phakes

  • La pose d’implants phakes de type ICL est, au même titre que la chirurgie de la cataracte, une intervention endoculaire.
  • Le geste consiste à introduire un implant dans la cavité antérieure de l’œil (chambre antérieure), en avant du cristallin qui est laissé en place.
  • Cette chirurgie s’adresse le plus souvent aux patients pour lesquels une chirurgie au laser plus conventionnelle a été récusée en raison de la présence de contre-indications (cf paragraphes suivants).
  • La myopie forte (au-delà de -10 dioptries) constitue l’indication la plus fréquente des ICL.
  • Cette chirurgie donne d’excellents résultats, mais son caractère endoculaire, lui confère les mêmes risques d’infection que ceux de la cataracte : ils sont rares, mais graves.
  • Il s’agit d’un geste qui doit être longuement discuté et réfléchi par le patient car les risques de glaucome, cataracte et dystrophie de cornée secondaires, bien que rares également, sont réels.

Questions fréquentes

  • Il est possible de se faire opérer de la myopie une fois majeure à tout âge, cependant quelques nuances sont à évaluer :

    • De 18 à 21 ans, l’opération n’est réalisée qu’en cas de nécessité professionnelle : forces de l’ordre, sportif,…
    • De 21 à 35 ans, l’opération peut être réalisée sans se soucier de la presbytie.
    • À partir de 35 ans, il faudra prendre en compte la survenue de la presbytie vers 43-44 ans, en gardant une légère myopie sur l’œil non directeur.
    • À partir de 43 ans, l’opération de la myopie est systématiquement couplée à une prise en charge de la presbytie.
    • Passé 50-55 ans, la chirurgie laser peut-être abandonnée au profit d’une opération par pose d’implant (prelex).
  • Oui ! La chirurgie réfractive permet de traiter ou compenser toutes les amétropies en même temps : myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie.

  • Les opérations de chirurgie réfractive ne sont pas remboursées par la sécurité sociale, mais prises en charge par certaines mutuelles. Les prix varient en fonction de la technique utilisée et du chirurgien.

    Les tarifs moyens sont :

    • PKR : 1000 € par œil (2000 € les 2 yeux)
    • Lasik et PresbyLasik : 1250 € par œil (2500 €)
    • Relex SMILE : 1400 € par œil (2800 €)
  • Oui ! En cas de régression myopique, il est possible de réaliser une retouche laser si l’épaisseur de la cornée le permet.

  • L’opération de l’hypermétropie se déroule le plus souvent par technique Lasik. Il faut compter un budget de 2500 € environ pour les 2 yeux.

  • La chirurgie réfractive ne bénéficie d’aucun remboursement par la sécurité sociale. Certaines mutuelles prennent tout ou partie de l’opération à leur charge à la place du forfait lunettes ou lentilles. Aucune mutuelle ne domine le marché en chirurgie réfractive. Certaines remboursent intégralement sans plafond, d’autres ont des tarifs négociés avec les instituts lasers et quelques ne prennent rien à leur charge. Le plus simple est de commencer par interroger sa complémentaire santé.

  • Les ophtalmologues du cabinet opèrent au Centre Laser Victor Hugo, fondé par le Dr Alain Hagège en 2003.

18 commentaires

  • Massi picture

    Je voudrais bien soigner dans votre clinique

    Répondre
  • fiette picture

    Bonjour ,
    Je me suis fait opérer des yeux le 17 mars , et à ce jour j’ai toujours une énorme géne , de prés ma vision est trouble , pour lire et sur écran je suis obligé d’avoir des lunettes sans que cela soit parfait . Et en fin de semaine je suis trés fatigué dû à cette mauvaise vision .
    Bien cordialement
    D.F

    Répondre
  • Kamel Challal picture

    Bonjour . J’ai une forte myopie de -18.
    Ma solution est un implant phake .
    Que me recommandez vous?
    Cordialement

    Répondre
  • Barbier picture

    Bonjour j’ai un problème d’esthétique au niveau de mes yeux j’ai le dessus des paupières fortement creuser j’aimerais savoir si on pouvait faire quelque chose
    Cordialement

    Répondre
  • lulla picture

    déconseillez vous strictement vous une chirurgie réfractive en cas de maladie de crohn?merci pour votre réponse

    Répondre
  • Amrani picture

    J’ai ma belle mère qui a été opéré de la cataracte aux deux yeux en 1993 elle a un oeil aveugle pourriez-vous la sauver faire quelque chose ? Voici mon adresse mail :
    patriciaamrani@hotmail.fr
    Dans l’espoir de la sauver
    Tel : 07-62-14-04-75

    Répondre
  • Alexander picture

    Bonjour Docteur,
    J’ai une myopie bilatérale de -1.75 depuis 2005 , et j’ai un glaucome depuis 2013 sachant que mon âge actuel est 35 , est-ce que l’opération refractive lasik( Femto Seconde & Excimer) est-elle éligible ?
    Merci d’avance.

    Répondre
  • Gilles picture

    Bonjour docteur jnai un astigmatisme de 0.75 œil droit et 0.75 œil gauche avec 0.50 de myopie œil gauche suis je opérable avec lasik

    Répondre
  • Rault picture

    Bonjour Docteur
    Je suis amblyope 4/10 après la pose d’un implant et hypermétrope +2 et presbyte je ne supporte pas les verres progressifs bcq de vertiges et les lentilles me gênent également (sècheresse et vision trouble) je souhaiterais me faire opérer que me conseillez vous lasik ou implant sachant qu’il est opalescent et que j’ai 63 ans merci beaucoup pour votre retour.

    Répondre

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