Chirurgie réfractive : généralités

La chirurgie réfractive désigne l’ensemble des techniques chirurgicales permettant de corriger les trouble de la vue imputables à la myopie, l’astigmatisme, l’hypermétropie et la presbytie dans l’objectif de s’affranchir de toute correction optique : lunettes et lentilles. Elle peut s’effectuer à l’issue de trois grands types de chirurgie en fonction de l’âge des patients et de leur amétropie (trouble visuel) : chirurgie par laser excimer (LASIK et PKR), chirurgie de la cataracte et pose d’implants phaques de chambre type ICL. Ces trois méthodes sont d’abord brièvement résumée, puis l’article se concentre sur la chirurgie au laser, plus usuelle.

Chirurgies au laser :
Laser excimer +/- femtoseconde

L’opération au laser est la méthode généralement entendue lorsque la chirurgie réfractive est évoquée. Son interêt principal tient à l’emploi d’un laser (de type excimer +/- femtoseconde) qui modèle la cornée (tissu antérieur de l’oeil) et évite de pénétrer dans le globe oculaire. Elle s’oppose donc à la chirurgie endo oculaire, inévitable en cas de pose d’implants. Les risques liés au laser sont nettement réduits en comparaison de ceux liés à la chirurgie endo oculaire, notamment d’un point de vue infectieux. Par ailleurs elle préserve la fonction accommodative (mise au point) permise par le cristallin. Voila pourquoi cette technique, jusqu’à l’âge de 60 ans environ, est l’intervention à privilégier pour corriger myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie. Deux méthodes principales existent, le LASIK et la PKR (décrits plus bas). le SMILE est une troisième méthode, plus confidentielle. Selon votre situation, le chirurgien pourra vous proposer l’une ou l’autre des méthodes (LASIK ou PKR). Parfois les deux. Ces opérations sont pratiquées par les deux chirurgiens du centre : les Dr Jaillant et Dr N’Kosi. La suite de l’article s’intéresse uniquement à cette méthode.

Chirurgie endo oculaire :
Opération de la cataracte + Implants

La chirurgie de la cataracte s’adresse aux patients qui présentent une cataracte (généralement après l’âge de 50 à 60 ans). La chirurgie consiste à pratiquer l’extraction du cristallin malade (cataracte) pour restaurer la vision et à le remplacer par un implant qui permettra de corriger tout ou partie de l’amétropie.

Le choix des implants :
En cas de myopie ou d’hypermétropie simples, il s’agira d’un implant monofocal. Il permettra la vision nette sans lunettes soit de loin (il faudra alors porter une correction optique pour la vision de près), soit de près (il faudra alors porter une correction optique pour la vision de loin). Il conviendra de définir la meilleure option avant l’intervention avec votre chirurgien. Pour corriger à la fois la vision de loin et celle de près sans nécessité de correction optique, un implant multifocal peut être proposé. Le risque de perception de halos est plus important qu’avec un implant monofocal, c’est pourquoi il est contre indiqué en cas de pathologie maculaire (diabète, DMLA…). Qu’il s’agisse d’implant monofocal ou multifocal, l’astigmatisme peut être corrigé par la toricité (implant torique).

Chirurgie endo oculaire :
Pose d’implant phakes

La pose d’implants phakes de type ICL est, au même titre que la chirurgie de la cataracte, une intervention endo oculaire. Le geste consiste à introduire un implant dans la cavité antérieure de l’oeil (chambre antérieure), en avant du cristallin qui est laissé en place. Cette chirurgie s’adresse le plus souvent aux patients pour lesquels une chirurgie au laser plus conventionnelle a été récusée en raison de la présence de contre-indications (cf paragraphes suivants). La myopie forte (au delà de -10 dioptries) constitue l’indication la plus fréquente des ICL. Cette chirurgie donne d’excellents résultats, mais son caractère endo oculaire, lui confère les mêmes risques d’infection que ceux de la cataracte : ils sont rares, mais graves. Par ailleurs, il s’agit d’un geste qui doit être longuement discuté et réfléchi par le patient car les risques de glaucome, cataracte et dystrophie de cornée secondaires, bien que rares également, sont réels.

La suite de l’article sera consacré uniquement à la chirurgie réfractive par laser.

Chirurgie réfractive au laser

Les critères d’éligibilité

A qui s’adresse la chirurgie ?

– Age supérieur à 20 ans et inférieur à 60 ans.
Amétropie stable depuis 3 ans minimum (correction inchangée).
– Myopie inférieure à -10 dioptries
– Hypermétropie inférieure à +6 dioptries
– Astigmatisme inférieur à -6 dioptries
– Presbytie

Qu’attendre de la chirurgie ?

En cas de myopie, hypermétropie et astigmatisme, la chirurgie doit corriger votre trouble visuel. Elle vous permettra de vous « passer » de correction optique jusqu’à l’âge de la presbytie (environ 45 ans), à partir duquel une correction pour la vision de près est souvent incontournable.

Myopie
Il s’agit de la chirurgie réfractive la plus courante. Elles est proposée pour des valeurs entre -1,00 et – 10,00 dioptries environ et donne des résultats très satisfaisants.

Hypermétropie
Elle est proposée pour des valeurs de +1,5 à +6,0 environ. Il s’agit d’une chirurgie plus à risque de régression que la chirurgie de la myopie.

Astigmatisme
Isolé, l’astigmatisme s’opère pour des valeurs comprises entre -1,5 et -6,00 dioptries environ. Il peut aussi être corrigé au cours d’une procédure pour myopie, hypermétropie ou presbytie.

Presbytie
En cas de chirurgie de la presbytie, l’objectif est une réduction de la dépendance aux verres correcteurs permise par une augmentation de la profondeur de champ. La vie du quotidien sera possible à 80% sans lunettes, mais les situations de lecture prolongée ou de vision de loin exigeante (comme la conduite) supposeront souvent une correction ponctuelle. Les halos sont plus importants en cas de chirurgie de la presbytie que pour les autres chirurgies.

Le bilan d’opérabilité

Un examen pré opératoire indispensable permettra un interrogatoire précis, un examen et la réalisation d’un OCT ainsi que d’une topographie cornéenne pour déterminer l’éligibilité à l’une ou l’autre des techniques (LASIK ou PKR). Il convient notamment de s’assurer de l’absence de contre indication à une chirurgie : kératocone frustre en particulier, sécheresse sévère, pratique de sport de combat pour le LASIK. A l’issue de cette consultation, l’une ou l’autre des chirurgies vous sera conseillée et dans certains cas, aucune…

Examen sous cycloplégie : Skiacol
Un examen sous cycloplégie est également souhaitable pour obtenir une mesure exacte de la réfraction. Il pourra être effectué au cours d’une deuxième consultation si besoin. En effet, après instillation du collyre cycloplégiant (Skiacol), la pupille sera dilatée et la vision trouble durant plusieurs heures (davantage que pour un fond d’oeil). Pendant cette période, conduite et travail ne sont pas possibles. Un antécédent convulsif contre-indique l’utilisation du Skiacol (Cyclopentolate).

Les critères de non éligibilité

A qui ne s’adresse pas la chirurgie ?

– Présence de tout antécédant ophtalmologique menaçant la santé visuelle.
– Strabisme ou amblyopie (6/10)
– Sécheresse oculaire marquée
– Kératocone
– Maladies systémiques : Lupus, polyarthrite rhumatoïde, maladie de Basedow, maladie de Crohn, syndrome de Gougerot Sjogren…

Quels sont les risques de la chirurgie ?

Pour une liste exhaustive des risques, veuillez consulter la fiche de la société française d’ophtalmologie disponible ici. Le plus vulgairement exprimé possible, voici ce qu’il faut comprendre des risques de cette chirurgie.

La sécheresse oculaire
Toute chirurgie au laser provoquera une sécheresse des yeux plus ou moins prononcée selon les patients. 90% d’entre eux seront sevrés des collyres mouillants (larmes artificielles) 3 mois après la chirurgie. Dans de rares cas, le trouble peut persister plusieurs mois et nécessiter l’utilisation de collyres mouillants au long terme. C’est pourquoi, il est important de préciser à votre médecin si vous souffrez de sécheresse. La PKR est à préférer en cas de sécheresse avérée.

Les halos
La perception de halos lumineux (impression de lumière éclatée), la nuit en particulier, est possible après toute chirurgie réfractive. Le risque est plus élevé en cas d’astigmatisme important et de chirurgie de la presbytie.

La régression
Elle est possible. Exceptionnellement aussi importante que le trouble visuel initial, on peut cependant estimer à 10% environ la proportion des patients qui porteront des lunettes occasionnellement 10 ans après la chirurgie (hors presbytie). L’exposition aux UV du soleil les premiers mois suivants la chirurgie sont classiquement décrits comme facteurs de risque de régression, raison pour laquelle il convient de porter des verres solaires les 3 premiers mois en cas d’exposition solaire. La stabilité antérieure de la correction est également importante pour réduire le risque de régression.

La presbytie
La survenue d’une presbytie après une chirurgie réfractive à l’âge habituel à laquelle elle se rencontre est un processus normal et attendu. Comme tout sujet emmétrope (vision ne nécessitant pas de correction optique), les patients opérés présentent une presbytie à l’âge de 45 ans environ qui nécessitera le port d’une correction en vision de près.

Les complications per opératoires
Les erreurs de correction, liée à la machine ou à l’intervention humaine sont exceptionnelles mais possibles. Une retouche est parfois proposée. Des complications per opératoires aboutissant parfois au changement ou à l’annulation de procédure sont rares mais possibles.

Les complications chirurgicales précoces
Les complications précoces sont caractérisées principalement par les infections (traitées par collyres), le SOS syndrome « Sand of Sahara » et le Haze (traités par collyres anti inflammatoires), et l’invasion épithéliale (traitée par reprise chirurgicale).

Les complications chirurgicales tardives
Les complications tardives, outre la récidive et la sécheresse évoqués plus haut, sont marquées principalement par l’ectasie cornéenne, astigmatisme irrégulier lié à la fragilisation de la cornée qui s’observe des années après la chirurgie.

La Photokératectomie Réfractive – PKR transépithéliale

Il s’agit d’une méthode chirurgicale qui consiste à appliquer le faisceau du laser Excimer sur le stroma cornéen après une ablation mécanique de l’épithelium cornéen. La PKR trans-épithéliale, qui se dispense d’ablation mécanique, est majoritairement proposée par les chirurgiens du centre. La vitesse récupération visuelle est moins spectaculaire qu’avec le LASIK mais meilleure qu’avec une PKR traditionnelle. Cette technique a pour elle sa simplicité et son très faible taux de complication. Elle présente l’inconvénient d’une récupération plus longue que le LASIK : 3 à 4 jours d’indisponibilité sont à prévoir. Contrairement au LASIK, un à deux jours de douleurs sont inévitables après la chirurgie. Une lentille laissée en place les premiers jours sera à retirer en consultation. Les corrections complexes se corrigent souvent mieux avec le LASIK. Mais les deux techniques, sur le long terme, donnent des résultats en matière d’acuité visuelle identiques et un léger avantage à la PKR en matière de sécheresse oculaire.

Déroulement d’une PKR Trans-épithéliale

Laser-Assisted In-Situ Keratomileusis – LASIK

Il s’agit d’une méthode chirurgicale qui consiste à appliquer le faisceau laser Excimer sur le stroma cornéen après découpe d’un « volet (ou capot) cornéen » au laser Femto Seconde. Cette méthode est non douloureuse, la récupération visuelle est quasiment immédiate. Dès le lendemain, il est possible de mener une vie normale. Ses avantages sont la rapidité de récupération, l’absence de douleurs et la possibilité de traiter certaines corrections complexes. Ses inconvénients sont le risque plus élevé qu’en PKR d’éctasie cornéenne (apparition d’un astigmatisme irrégulier dans les années suivant la chirurgie) et la présence d’un « volet cornéen » qui le contre indique chez les pratiquants de sports à risque de coups portés aux yeux, car le risque de déplacement du volet cornéen est trop important. Chez les patients présentant une sécheresse des yeux, un risque de kéracotone ou toute autre contre-indication, il faudra s’abstenir d’opérer ou éventuellement préférer la PKR.

Déroulement d’un LASIK

L’opération

Qu’il s’agisse de LASIK ou de PKR trans épithéliale, l’opération est parfaitement indolore. La chirurgie s’effectue sous anesthésie locale par collyres (gouttes) et ne nécessite ni consultation d’anesthésie, ni respect du jeûne. Le geste dure une vingtaine de minutes pour la PKR, une trentaine pour le LASIK (car deux lasers distincts sont nécessaires). Une lentille thérapeutique est laissée en place après la PKR.

Opération et suites opératoires

Après l’opération, il vous sera possible de regagner le domicile en présence d’un accompagnant. Une protection solaire est recommandée les premiers mois. En cas de LASIK, les suites sont indolores. Dès le lendemain la vision est excellente. En cas de PKR, quelques jours d’inconfort sont inévitables, durant lesquels repos et patience sont recommandés. Le retrait de la lentille posée lors des PKR sera effectué environ 3 à 4 jours après la chirurgie.

FICHE d’information SFO

Tableau comparatif PKR – PKR Transépithéliale – LASIK

Voici une estimation des principales caractéristiques distinguant les différentes techniques opératoires : LASIK – PKR – PKR transépithéliale

PKR classiquePKR TransépithélialeLASIK

Douleurs per opératoiresAucuneAucuneAucune
Durée opératoireRapideTrès rapideRapide

Douleurs post opératoires3 à 4 jours1 à 3 joursAucune
Rapidité de récupération visuelleConduite possible après 3/4 joursConduite possible après 2/3 joursBonne dès le lendemain
Pose de congés nécessaire4 à 5 jours3 à 4 joursAucune
Acuité à 1 mois80 à 90 % environ80 à 90 % environ95%
Acuité à 3 mois100%100%100%

Risque de sécheresse oculaireModéréModéréLégerment plus important
Risque de halosModéréModéréModéré
Risque d’ectasie cornéenneFaibleFaibleModéré (respect des indications opératoires)
Risque de régressionModéré ModéréModéré

Tarif (2 yeux)2 000 €2 000 €2 500 €


Centre Laser Victor Hugo

Le centre Laser Victor Hugo est situé 6 Rue du Dôme dans le 16ème arrondissement de Paris. Le jour de la chirurgie il sera pratiqué de manière systématique de nouveaux examens nécessaires à la programmation des lasers.

Centre laser Victor Hugo
6 Rue du Dôme
75016 Paris
01 56 88 18 00
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