Le trou maculaire et son opération

Le trou maculaire est une déchirure en opercule se formant au centre de la vision, sur la macula. Lorsque le trou se forme, les images présentes au centre de la vision paraissent floues ou centrées par un point noir. Au fur et à mesure que le trou s’agrandit, une tache sombre ou aveugle (scotome) apparaît dans votre vision centrale. La maladie est causée par une anomalie du décollement du vitré, celui-ci restant trop adhérent au niveau de la macula. Un trou maculaire n’affecte pas votre vision périphérique (latérale). Son traitement est uniquement chirurgical et permet la fermeture du trou. L’opération s’appelle une vitrectomie : le vitré est détaché de la rétine, aspiré, puis les bords du trou sont assouplis (pelage). Pour finir un gaz est injecté dans l’œil afin d’appuyer sur les bords du trou et l’aider à se refermer.

Trou maculaire

Définition

  • Le trou maculaire est une déchirure en opercule du centre de la macula : la fovéa. Il s’agit de la zone la plus importante de la rétine, car au centre du champ visuel et destiné à la vision précise.
  • Lors du trou maculaire, un défect est présent au centre de la rétine. Cette atteinte est responsable d’une perte de vision centrale.

Quelles sont les causes d’un trou maculaire ?

  • L‘âge est la cause la plus fréquente du trou maculaire. En effet, avec l’âge, le gel présent dans la cavité de l’œil appelé vitré commence à se liquéfier et à se détacher de la rétine.
  • En général, le vitré se décolle sans problème. Mais parfois, le vitré peut adhérer à la rétine. Il entraîne dans ce cas une traction sur la macula, tire dessus et forme un trou.
  • Plus rarement, le trou maculaire est secondaire à un traumatisme oculaire ou à un décollement de rétine.
Trou maculaire Source AAO

Symptômes

  • Le trou maculaire traduit la présence d’un trou au centre de la macula, la portion de rétine servant à la vision précise.
  • Les principaux symptômes sont donc une baisse de vision et l’apparition d’un scotome (tache sombre fixe au centre de la vision).
  • Certains patients se plaignent de déformation des lignes (métamorphopsies), car les bords du trou sont soulevés.

Diagnostic

  • Votre ophtalmologiste mettra des gouttes dans votre œil pour dilater (élargir) votre pupille. Cela lui permet de regarder l’intérieur de votre œil au travers d’une lentille : le fond d’œil.
  • Il prendra ensuite des photos de votre œil en utilisant la tomographie par cohérence optique (OCT). Avec l’OCT, la machine scanne l’arrière de votre œil. Elle fournit des images très détaillées de la rétine et de la macula.
  • Votre ophtalmologiste constatera la présence du trou au niveau de la macula et pourra le mesurer afin d’évaluer les facteurs pronostics de la chirurgie.

Traitement – Opération par vitrectomie

La chirurgie est le seul moyen de traiter un trou maculaire. La technique utilisée est appelée vitrectomie.

Avant l’opération

  • Avant la chirurgie, il vous sera demandé de consulter l’anesthésiste afin de déterminer le type d’anesthésie la plus appropriée. Pour cette chirurgie, une anesthésie loco régionale dite péribulbaire est le plus souvent proposée.
  • À l’occasion de cette consultation, pensez à réunir vos dossiers et documents médicaux à disposition : liste des traitements, antécédents, examens médicaux, comptes rendus médicaux qui aideront l’anesthésiste à dresser un bilan médical complet.

Le jour de l’opération

  • Il vous sera demandé de vous rendre A JEUN depuis 6 heures à l’heure indiquée sur la convocation. Attention, ne consommer ni café ou thé, ni aliment solide, liquide ou cigarettes !
  • La durée de cette opération est d’environ une heure. Par la suite, si la chirurgie a été effectuée dans le cadre de l’ambulatoire (cas le plus fréquent) il vous sera possible de regagner le domicile en présence de votre accompagnant.

L’anesthésie

  • La vitrectomie pour trou maculaire se déroule sous anesthésie péribulbaire. Pour cela, l’anesthésiste vous détend en réalisant une sédation puis injecte un produit anesthésiant autour de l’œil. En 10 minutes votre œil sera indolore et ne pourra plus bouger. On parle d’anesthésie locorégionale.
  • En cas d’anxiété pendant l’opération, un complément de sédation sera réalisé.

L’opération

L’opération a lieu au bloc opératoire, en position allongée sur le dos. Elle dure environ 30 minutes. Les étapes sont les suivantes :

  • La vitrectomie – Le gel vitré responsable du trou maculaire est détaché de la rétine et aspiré.
  • Le pelage – Les bords du trou sont assouplis en retirant la couche la plus superficielle de la rétine, appelée “limitante”.
  • Le tamponnement – Le trou maculaire est appuyé par du gaz stérile, afin d’aider le trou à se refermer. Le gaz partira seul en 3 à 5 semaines.
Opération du trou maculaire

Postopératoire et convalescence

  • Votre œil peut être douloureux après l’opération. Votre chirurgien vous demandera de prendre des médicaments pour soulager la douleur.
  • Vous devrez porter un cache œil pendant une courte période. Vous devrez également mettre des gouttes dans votre œil.
  • Vous devez garder le visage face vers le sol le plus souvent possible pendant une semaine, voire plus longtemps. Cela permet de maintenir un appui de la bulle de gaz sur les bords du trou. Demandez à votre ophtalmologiste quand vous pourrez reprendre vos activités quotidiennes.
  • Vous ne pouvez pas prendre l’avion, monter en montagne ou faire de la plongée sous-marine tant que la bulle de gaz n’a pas disparu. En effet, le fait de monter rapidement en altitude peut faire augmenter la pression oculaire par expansion de la bulle.
  • Si vous devez subir un autre type d’intervention chirurgicale, veillez à informer votre médecin avant l’opération que vous avez une bulle de gaz dans l’œil.
  • Votre vision s’améliorera à mesure que le trou maculaire se refermera. Plusieurs mois peuvent être nécessaires pour que le trou finisse de cicatriser. Le degré de récupération de votre vision dépend de la taille du trou et de son délai de prise en charge.

Positionnement postopératoire

Après la vitrectomie, il est utile de maintenir le maximum la macula sous gaz. Pour cela il est recommandé de maintenir le visage face vers le sol pendant 1 semaine. Les analyses de la littérature scientifique remettent cependant en cause l’utilité du positionnement strict.

Complications

Au début des symptômes, il peut être tentant de se satisfaire de la vision présente et ne pas se faire opérer. Cette situation n’est cependant pas pérenne et risque d’évoluer vers les complications suivantes :

  • Élargissement du trou entraînant une aggravation de la perte visuelle et une augmentation du taux d’échec chirurgical.
  • Décollement de rétine par soulèvement des bords du trou maculaire.

Sauf cas de figure exceptionnel, tout trou maculaire doit être opéré afin d’essayer de le fermer.

Risques de l’opération

Comme toute intervention chirurgicale, la vitrectomie comporte des risques. Les plus notables sont les suivants :

Votre ophtalmologue vous parlera de ces risques et de la manière dont la vitrectomie peut vous aider.

Que faire en cas d’absence de fermeture du trou maculaire ?

Il arrive que la première opération n’arrive pas à fermer le trou maculaire. Il faut dans de cas réopérer. Il est parfois nécessaire de poser une fine membrane (membrane amniotique) dans le trou afin de servir de guide et aider à sa fermeture.

Récupération et pronostic

La récupération visuelle après l’opération d’un trou maculaire est souvent satisfaisante mais partielle.

  • ¼ des patients auront une récupération visuelle totale sans séquelles.
  • ½ des patients auront une récupération entre 6 et 9/10 avec persistance de quelques pertes de sensibilité au centre de la vision.
  • ¼ des patients garderont une sensation de scotome (tache) ou de métamorphopsies (déformations) gênant leur vision de manière importante.

Attention, les troubles visuels résiduels ne peuvent être corrigés en lunettes, en effet le trou maculaire est une anomalie du capteur de l’œil, et non de la mise au point.

La récupération visuelle est meilleure chez les patients présentant un petit trou maculaire ( < 200 microns), évoluant depuis quelques semaines maximum, et ayant une acuité visuelle préopératoire satisfaisante (> 6/10).

Questions fréquentes

  • Le trou maculaire est le plus souvent causé par un décollement postérieur du vitré se déroulant de manière anormale. Plus rarement, son origine peut-être traumatique.

  • Les fermetures spontanées de trou maculaire sont exceptionelles. Le traitement du trou maculaire est donc uniquement chirurgicale. L’intervention s’appelle la vitrectomie. La cavité oculaire est vidée puis remplie de gaz afin d’appuyer sur le trou et l’aider à se refermer.

  • Après une vitrectomie pour trou maculaire, il faut maintenir un positionnement visage parallèle au sol. Cela siginifie qu’il faut dormir sur le ventre pendant 7 jours.

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