Œil, tuberculose et antituberculeux

La tuberculose et son traitement

• La tuberculose est une maladie contagieuse, qui touche principalement les poumons, mais aussi les ganglions lymphatiques, les os, le rein, les glandes surrénales, ou le cœur.
• On estime à 2 milliards le nombre d’individus infectés dans le monde, avec une forte prévalence en Afrique et en Asie.
• Connue depuis au moins l’Antiquité, cette maladie a toujours été une des premières causes de mortalité dans le monde. Ce n’est qu’à la fin du XIXème siècle qu’elle a été formellement identifiée, par la découverte de la bactérie en cause : Mycobacterium Tuberculosis.
• En l’absence de traitement jusque dans les années 1940, les patients infectés étaient isolés dans des sanatoriums pour se reposer et « calmer la maladie ».
• Les principaux antibiotiques efficaces contre la tuberculose (antituberculeux) encore utilisés aujourd’hui, ont été découverts entre les années 1940 et 1980.
• Parmi la vingtaine d’antituberculeux connus, deux ont des effets secondaires potentiellement toxiques pour le nerf optique : l’Ethambutol et l’Isoniazide.

Les manifestations oculaires de la tuberculose

• En cas d’infection prolongée par la tuberculose, celle-ci peut attaquer le système nerveux central et les yeux. Il s’ensuit des manifestations oculaires inflammatoires appelées uvéites.
• Les uvéites se présentent soit sous forme brutale sous le triptyque : rougeur, douleur, baisse de vision, on parle d’uvéite antérieure. De manière plus insidieuse, la rétine peut être inflammée entraînant une simple baisse de vision sans douleur, on parle d’uvéite postérieure ou rétinite.

Vaccin et tuberculose oculaire

• Le vaccin de la tuberculose (BCG) est un vaccin vivant atténué. Cela signifie qu’une forme extrêmement affaiblie de la bactérie est inoculée afin d’entraîner le système immunitaire à résister à une agression par la forme présente dans l’environnement.
• Le vaccin n’empêche donc pas l’infection mais diminue fortement sa virulence comme le font les vaccins agissant contre le CoVid. Le BCG a démontré son efficacité sur la diminution des atteintes graves de la tuberculose et notamment contre l’atteinte ophtalmique.

Les principaux médicaments antituberculeux

• Les antibiotiques antituberculeux utilisés en première ligne sont : l’Isoniazide (INH), la Rifampicine (RMP), la Pyrazinamide (PZA) et l’Ethambutol (EMB).
• Le traitement habituel consiste en une trithérapie (INH + RMP + PZA) ou une quadri thérapie (INH + RMP + PZA + EMB), en fonction de la capacité de la bactérie à résister aux antibiotiques.
• La dose recommandée pour l’Isoniazide est de 5mg/kg/j et pour l’Ethambutol de 15mg/kg/j. La durée du traitement varie entre 6 et 18 mois selon les organes atteints.

Les effets secondaires sur le nerf optique

• Ils consistent en une neuropathie optique aiguë (névrite optique) bilatérale, qui se caractérise par un trouble de la vision des couleurs, associé à une baisse d’acuité visuelle plus ou moins marquée. Le nerf optique est atteint le plus souvent dans sa portion située à l’arrière de l’œil, d’où le terme employé de névrite optique rétro bulbaire (NORB).

Ethambutol et œil

• L’Ethambutol est plus spécifiquement toxique pour le nerf optique : elle provoque principalement des Neuropathie Optiques rétro bulbaires (NORB), mais a été aussi incriminée dans des cas de rétinopathie.
• Sa toxicité est également dose dépendante, puisque le risque de NORB est très faible en dessous de 15 mg/kg/j, alors qu’il est estimé à 3% pour 25 mg/kg/j, et 10% pour 45 mg/kg/j.
• Les autres facteurs qui augmentent ce risque sont : l’association à l’isoniazide, la carence en zinc, l’alcoolisme chronique, l’insuffisance rénale et une durée de traitement supérieure à 2 mois.
• L’atteinte visuelle peut apparaître à tout moment, en général après le 1er mois de traitement et jusqu’à 30 jours après la fin. La névrite optique à l’Ethambutol est réversible en 3 à 12 mois si elle est diagnostiquée et prise en charge précocement.
• Dans le cas contraire, il survient une atrophie du nerf optique, qui se manifeste par une baisse d’acuité visuelle définitive.

Isoniazide et œil

• La toxicité neurologique de l’isoniazide concerne aussi bien les nerfs périphériques que le nerf optique, qui sont souvent touchés en même temps, réalisant un tableau de poly neuropathie.
• Ces effets secondaires concernent environ 2% des patients traités. Ils sont dose dépendant, puisque ce risque est majoré au-delà de 10 mg/kg/jour.
• Les autres facteurs qui augmentent ce risque sont : la dénutrition, l’association à l’Ethambutol, et la carence en zinc. L’atteinte visuelle survient en général après 2 à 6 semaines de traitement, et peut être réversible si elle est diagnostiquée et prise en charge précocement.

Surveillance ophtalmologique et dépistage des complications

• Une surveillance ophtalmologique rigoureuse s’impose en cas de traitement par Isoniazide et/ou Ethambutol.
• Un bilan préthérapeutique doit être réalisé avant l’initiation du traitement, pour rechercher une neuropathie optique préexistante, qui pourrait contre-indiquer le traitement : acuité visuelle, fond d’œil, vision des couleurs et champ visuel. Ce bilan doit être répété à 1 mois, puis à 2 mois de traitement
• À partir du 3ème mois, le rythme du suivi reste mensuel tant que le patient est sous Ethambutol. Il passe à tous les 2 mois en cas de poursuite de l’Isoniazide sans l’Ethambutol.

Que faire en cas de neuropathie optique toxique ?

• Les symptômes de la neuropathie optique sont généralement perçus par le patient. Dans le cas contraire, l’affection est détectée lors du bilan ophtalmologique par : une baisse d’acuité visuelle, une anomalie du nerf optique au fond d’œil, une anomalie du test de la vision des couleurs, ou un scotome central ou cæco-central bilatéral au champ visuel.
• En cas de survenue d’un ou plusieurs de ces symptômes, l’Ethambutol doit être impérativement arrêté. Quant à l’Isoniazide, une discussion doit avoir lieu entre spécialistes pour définir la meilleure stratégie à adopter : baisser la dose et/ou introduire un autre antibiotique. Dans tous les cas, une supplémentation en vitamine B6 doit être prescrite au patient.
• On conseille également de supprimer toutes substances à potentiel toxique pour le nerf optique (tabac, alcool, autres médicaments neurotoxiques).

Questions fréquentes