Antipaludéens de synthèse : généralités


Maculopathie en oeil de boeuf - Toxicité maculaire des antipaludéens de synthèse
Maculopathie en Oeil de Boeuf

Les antipaludéens de synthèse sont des dérivés de la Quinine, découverts pendant l’entre-deux-guerres et généralisés au début des années 1940. Ils étaient initialement utilisés pour traiter le paludisme dans les années 1950, et se sont avérés très efficaces, notamment chez les militaires exposés en Asie, pendant la guerre de Corée. Les deux premières molécules utilisées étaient la Chloroquine (dont le nom commercial est la Nivaquine) et l’Hydroxychloroquine (dont le nom commercial est le Plaquenil). Leurs propriétés anti-inflammatoires ont été découvertes au début des années 1960, au moment où leur efficacité contre le Paludisme a commencé à décliner en raison de l’apparition résistances. Depuis, ils sont utilisés pour le traitement de maladies inflammatoires, principalement le Lupus et la Polyarthrite Rhumatoïde. Leur efficacité a conduit à des prescriptions massives et prolongées, qui ont rapidement fait apparaître plusieurs effets secondaires, en tête desquels on retrouve la toxicité rétinienne. Depuis, le principal enjeu est d’essayer de minimiser les conséquences sur la vision tout en continuant de traiter efficacement ces maladies inflammatoires.

Indications et posologies

La Chloroquine est encore à ce jour un des traitements du paludisme dans les zones d’endémie où les souches y sont sensibles. Son efficacité est évoquée en 2020 par certaines équipes comme celle du Pr Raoult pour traiter le CoVid-19. La dose maximale recommandée est de 3 mg/kg/jour.

L’Hydroxychloroquine est principalement utilisée dans le traitement du Lupus. Cette molécule présente également un intérêt pour d’autres maladies inflammatoires comme la Polyarthrite Rhumatoïde, le Syndrome des Antiphospholipides, le Syndrome de Goujerot-Sjögren, la Sarcoïdose cutanée, ou le Syndrome de Sharp.La dose maximale recommandée est de 6,5 mg/kg/jour



Les facteurs de risque de toxicité rétinienne aux antipaludéens de synthèse

La présence de certains facteurs augmentent le risque de survenue de rétinopathie toxique : une dose cumulée supérieure à 1000 grammes, une durée de traitement supérieure à 5 ans, une dose quotidienne supérieure à 400 mg/jour ou 6,5mg/kg/jour, un âge avancé, une pathologie rétinienne pré-existante, une insuffisance rénale, et une corpulence maigre ou obèse (risque de surdosage). La surveillance ophtalmologique et le dépistage des complications sont donc à adapter en fonction de la présence de ces facteurs de risque.

Effets secondaires sur l’œil

La prise d’antipaludéens de synthèse au long cours peut provoquer des dépôts sur la face interne de la cornée, donnant l’aspect typique de « Cornea Verticillata ». Ces dépôts n’ont en général aucune conséquence sur la vision. Dans de rares cas, certains patients peuvent percevoir des halos autour des sources lumineuses ou avoir la vision qui se trouble par intermittence.

L’atteinte rétinienne liée aux antipaludéens de synthèse est rare, mais potentiellement grave : il s’agit d’une rétinopathie toxique par destruction des cellules rétiniennes. La macula (zone centrale de la rétine) est préférentiellement attaquée à cause de sa grande concentration en mélanine, qui a une forte affinité pour les antipaludéens (on parle plus souvent de « maculopathie aux antipaludéens »).

Elle commence par une phase « pré-clinique » : le patient n’a aucun symptôme. L’examen de la rétine au fond d’œil est normal ou peut retrouver des altérations de l’épithélium pigmentaire périfovéolaire avec perte du reflet fovéolaire. Les premières anomalies apparaissent principalement sur les examens complémentaires (électrorétinogramme multifocal, champ visuel, OCT maculaire, vision des couleurs). A ce stade, l’atteinte est réversible à l’arrêt du traitement voire à la diminution de la posologie.

Si le traitement se poursuit, la progression se fait vers la phase  de « maculopathie confirmée » : le patient perçoit un scotome (tache noire dans le champ de vision), ou ressent une baisse progressive de l’acuité visuelle. L’examen du fond d’œil retrouve l’image typique de « maculopathie en œil de bœuf ». Les altérations des examens complémentaires sont encore plus marquées. A ce stade, les atteintes sont irréversibles, et peuvent progresser malgré l’arrêt du traitement.

A un degré ultérieur de progression, arrive le stade de « rétinopathie évoluée » : les lésions rétiniennes s’étendent au-delà de la zone de la macula. L’acuité visuelle chute considérablement, la vision nocturne devient très difficile et le champ visuel périphérique se rétrécit de façon critique. Les examens complémentaires sont « agoniques » à ce stade, qui tend progressivement vers la cécité.

Surveillance ophtalmologique et dépistage des complications

Un premier bilan de référence doit être réalisé au mieux avant le début du traitement et au plus tard durant les 6 premiers mois. Il sert à évaluer l’état initial et rechercher des contre-indications éventuelles au traitement. Il comprend un examen ophtalmologique complet, un examen du champ visuel central, un OCT maculaire, un cliché en auto-fluorescence, et pour les sujets présentant au moins un facteur de risque de toxicité, un électrorétinogramme multifocal (ERGm).

Entre la 1ère et la 5ème année de traitement, en l’absence de facteurs de risques de toxicité, un examen du champ visuel central, un OCT maculaire et un cliché en auto-fluorescence, en plus du bilan ophtalmologique suffisent. En cas d’anomalie d’un de ces examens ou de présence d’un seul facteur de risque de toxicité, on complètera par un ERGm. Un rythme de surveillance tous les 18 à 24 mois en l’absence de facteurs de risques de toxicité est raisonnable. En présence d’un seul facteur de risque, la surveillance doit se faire une fois par an.

Après la 5ème année de traitement, l’ERGm devient systématique dans le bilan. La périodicité de la surveillance passe à 12 mois en l’absence de facteurs de risques de toxicité ou 6 mois en leur présence.

Que faire en cas de toxicité rétinienne ?

L’objectif du suivi est de détecter au plus tôt un retentissement du traitement sur la rétine. En cas de maculopathie avérée, le traitement est strictement contre-indiqué et doit être arrêté.

Au stade « pré-clinique », selon le degré des anomalies constatées, une discussion doit avoir lieu avec le médecin prescripteur ainsi que le patient, pour au minimum baisser les doses de traitement. Dans ce cas, la surveillance du patient doit s’intensifier. Dans le cas contraire, le traitement doit être arrêté.


Organiser un bilan au Centre Ophtalmologique Paris 17

En dehors de l’ERGm, les examens nécessaires au suivi d’un traitement par antipaludéen de synthèse (champ visuel, oct maculaire, autofluorescence) sont disponibles au Centre Ophtalmologique Paris 17.

Pour organiser un bilan, merci de prendre rendez-vous
par téléphone au 01 47 64 46 75, ou
par courriel à l’adresse suivante : secretariatcop17@gmail.com

CENTRE OPHTALMOLOGIQUE PARIS 17