Anisocorie – Myosis et Mydriase – Pupilles de taille différente

Qu’est-ce que l’anisocorie ?

• L’anisocorie désigne deux pupilles asymétriques. Soit l’une est dilatée (mydriase), soit l’autre est resserrée (myosis).
• Cette asymétrie peut être bénigne et présente depuis la naissance, on parle d’anisocorie physiologique.
• Elle peut également révéler une atteinte neurologique ou faire suite à un traumatisme oculaire.

Symptômes

• L’anisocorie est le plus souvent asymptomatique. Le patient peut se plaindre d’une photophobie (sensibilité à la lumière) en cas de mydriase ou d’héméralopie (vision sombre) en cas de myosis (pupille resserrée).

Qui est concerné ?

L’anisocorie dite maladie est une pathologie rare. Les personnes susceptibles de souffrir d’anisocorie sont celles qui ont :

• Une pathologie neurologique connue.
• Un antécédent de traumatisme, d’inflammation ou de chirurgie oculaire.
• Un risque d’accident vasculaire cérébral élevé.
• Une infection virale active.
• Une pupille tonique d’Adie connue – Une maladie liée à une insuffisance du sphincter (muscle) pupillaire.

Causes

• En général, l’anisocorie est causée par une dilatation anormale (mydriase) ou une constriction anormale (myosis) des pupilles.
• Une blessure ou une lésion des muscles pupillaires ou des nerfs les contrôlant peut entraîner des modifications de la taille des pupilles.

Les autres causes usuelles sont : 

• L’anisocorie physiologique – Dite simple ou essentielle, elle touche 1 personne sur 5 dès la naissance. Il s’agit d’une particularité anatomique de naissance, stable et bénigne. La différence de taille de la pupille est généralement inférieure ou égale à 1 mm entre les 2 yeux. Sa cause exacte est inconnue. Les réflexes à la lumière et à la vision de près sont intacts et le degré d’anisocorie est généralement égal dans la lumière et dans l’obscurité.
• Les traumatismes oculaires – L’anisocorie résulte généralement d’un traumatisme oculaire connu ou fait suite à une intervention chirurgicale, à un état inflammatoire (uvéite) ou à un glaucome aigu.
• Un collyre ou toxique – L’anisocorie pharmacologique peut se présenter sous forme de mydriase ou de myosis après l’administration de principe actif agissant sur les muscles dilatateurs ou sphincters des pupilles. Le plus souvent il s’agit de prise d’Atropine ou Mydriaticum, produit destiné à dilater la pupille en vue d’un examen ophtalmologique.
• Les malformations pupillaires – Les anomalies congénitales de la structure de l’iris peuvent contribuer à des tailles et des formes anormales des pupilles présentes dès l’enfance. Il s’agit de maladies rares telles que l’aniridie, le colobome et l’ectopie pupillaire.
• Le syndrome de Horner – Dans ce syndrome, le patient présente à des degrés variables la triade : myosis, ptosis et enophtalmie (œil qui rentre). L’anisocorie est plus importante dans l’obscurité. Le diagnostic est le plus souvent réalisé au scanner, recherchant une compression nerveuse en haut du thorax (tumeur ou thrombose).
• La pupille tonique d’Adie – La maladie est causée par une lésion du ganglion ciliaire parasympathique qui innerve le sphincter pupillaire et le muscle ciliaire. Une ré-innervation aberrante entraîne une dilatation de la pupille, qui se resserre peu à la lumière. La maladie touche le plus souvent des femmes âgées de 20 à 40 ans, sur 1 seul côté. 70 % des cas sont associés à une diminution des réflexes tendineux profonds (syndrome d’Adie).
• La paralysie du III (3) – En cas d’atteinte du nerf oculomoteur principal (troisième nerf crânien) la pupille se dilate (mydriase). La maladie s’accompagne fréquemment d’un ptosis, d’un strabisme avec regard vers le bas et vers l’extérieur et d’une perte d’accommodation (capacité de mise au point). Il faut rechercher une lésion compressive du nerf  due à un traumatisme crânien, à des anévrismes, ou rarement à une tumeur.

Diagnostic de l’anisocorie

• Pour confirmer l’anisocorie, votre ophtalmologiste examinera vos pupilles dans une pièce éclairée et dans une pièce sombre. Cela lui permettra de voir comment vos pupilles réagissent à la lumière et pourra aider à déterminer quelle pupille est anormale.
• Votre motricité oculaire sera également évaluée afin de rechercher une paralysie musculaire ou une diplopie associée.
• Le bilan de débrouillage se termine par un examen au microscope de table (lampe à fente). Celui-ci permet de trouver des causes potentielles.
• En cas de doute sur le côté atteint, un test pharmacologique (instillation de gouttes de Néosynéphrine) permet d’aider au diagnostic.
• En cas d’anisocorie d’apparition brutale, une IRM cérébrale sera probablement réalisée en urgence afin de rechercher une cause grave menaçant le pronostic visuel et vital.

Traitement de l’anisocorie

• Le traitement de l’anisocorie est celui de sa cause. Les gouttes pour resserrer la pupille en cas de mydriase ou pour la dilater en cas de myosis, sont inutiles.
• En cas de mydriase traumatique, une plastie de l’iris peut être envisagée afin de reconstruire l’iris.
• En cas de pupille tonique d’Adie, celle-ci reviendra spontanément à sa morphologie normale.

Prise en charge

La prise en charge de l’anisocorie varie en fonction de la cause (étiologie).

• L’anisocorie physiologique est souvent asymptomatique et ne nécessite pas d’intervention.
• L’anisocorie mécanique secondaire à un traumatisme peut nécessiter une intervention chirurgicale pour compenser le défaut structurel. L’opération est nommée pupilloplastie.
• L’anisocorie mécanique secondaire à d’autres affections ophtalmiques telles que l’uvéite ou le glaucome à angle aigu peut être prise en charge médicalement si nécessaire.
• L’anisocorie pharmacologique disparaît généralement avec l’arrêt de l’agent responsable. Par exemple, la pupille se resserre 3 à 5 jours après l’arrêt de l’atropine.
• La pupille tonique d’Adie peut être compensée à l’aide de lunettes pour améliorer la vision et de pilocarpine pour resserrer la pupille.